5個(gè)工作日內(nèi)完成審核認(rèn)定
2025年海南五指山門診特病網(wǎng)上辦理方式主要依托海南醫(yī)保小程序、海南醫(yī)保APP、海易辦及海南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)等線上渠道，參保人員通過“門診慢性病病種待遇申請”模塊拍照提交相關(guān)材料，經(jīng)專家審核備案后即可享受待遇，全程無需臨柜，極大提升辦理效率。
一、辦理流程
- 申請渠道 參保人員可通過微信小程序“海南醫(yī)保”、“海南醫(yī)保”APP、“海易辦”或“海南醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)，選擇“門診慢性病病種待遇申請”模塊進(jìn)行線上辦理。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診者可直接拍照上傳材料；省內(nèi)確診者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請后同步線上備案。
- 材料準(zhǔn)備 需準(zhǔn)備《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》、病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明（加蓋醫(yī)院印章）等，確保材料清晰完整。不同參保類型所需材料基本一致，但異地居住者需額外提供就醫(yī)地申請表。
- 提交與審核 線上提交后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在5個(gè)工作日內(nèi)組織專家審核，審核通過后信息自動(dòng)上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)并即時(shí)生效。參保人員可在線查詢進(jìn)度及結(jié)果。
參保類型 | 所需核心材料 | 審核時(shí)限 | 備案方式 |
|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)從業(yè)人員 | 認(rèn)定表、病歷、診斷證明、檢查報(bào)告 | 5個(gè)工作日 | 線上自動(dòng)備案 |
城鄉(xiāng)居民 | 認(rèn)定表、病歷、診斷證明、檢查報(bào)告 | 5個(gè)工作日 | 線上自動(dòng)備案 |
異地居住參保人 | 就醫(yī)地申請表+省內(nèi)材料 | 5個(gè)工作日 | 線上+人工復(fù)核 |
二、適用人群
- 疾病類型 適用于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍內(nèi)的疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥等一類病種，以及惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等二類病種。參保人員可根據(jù)病情申請最多兩種門診特病待遇。
- 參保類型 覆蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括在職、退休及靈活就業(yè)人員。未足額繳費(fèi)者需按待遇銜接規(guī)定執(zhí)行。
- 其他條件 中斷治療一年以上者需重新認(rèn)證；異地居住人員需完成異地就醫(yī)備案方可享受跨省結(jié)算；重特大疾病、罕見病需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后申請。
病種分類 | 代表疾病 | 支付標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|
一類病種 | 高血壓、糖尿病、肝硬化 | 定額支付（如500元/月） | 長期或2年 |
二類病種 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 按比例支付（不設(shè)年度限額） | 長期 |
三、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范 所有材料需加蓋醫(yī)院印章，電子版需清晰可辨；診斷證明須明確疾病名稱及治療方案；省外材料需符合海南認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，否則可能要求補(bǔ)充證明。
- 時(shí)限要求 審核時(shí)限為5個(gè)工作日，遇節(jié)假日順延；認(rèn)定前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按普通門診待遇支付；異地就醫(yī)未備案者待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。
- 常見問題
- 更換就醫(yī)醫(yī)院：2025年起取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量限制，全省及省外備案定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均可就醫(yī)。
- 長處方管理：一次最多開3個(gè)月藥量（惡性腫瘤等特殊病種為1個(gè)月）。
- 復(fù)核異議：對結(jié)果有異議可在10個(gè)工作日內(nèi)申請復(fù)核，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
問題類型 | 處理方式 |
|---|---|
就醫(yī)醫(yī)院更換 | 無需申請，全省及省外備案定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接就醫(yī) |
待遇享受中斷 | 中斷治療一年以上需重新認(rèn)證 |
異地結(jié)算失敗 | 未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)需兩年內(nèi)回參保地報(bào)銷，補(bǔ)備案后可恢復(fù)原待遇 |
2025年海南五指山門診特病網(wǎng)上辦理方式通過多平臺(tái)線上申請、標(biāo)準(zhǔn)化材料提交及高效審核流程，實(shí)現(xiàn)了參保人員足不出戶即可完成門診特病待遇認(rèn)定，結(jié)合全省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)及跨省結(jié)算擴(kuò)圍政策，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)便捷性和可及性，為慢性病患者提供了堅(jiān)實(shí)保障。
