2025年起，南京市門診特殊病種認(rèn)定及待遇申請(qǐng)全程可線上辦理，辦理時(shí)限縮短至3個(gè)工作日內(nèi)。
參保人員可通過“江蘇醫(yī)保云”APP或“我的南京”APP專屬模塊，在線提交門特病認(rèn)定材料、查詢審核進(jìn)度、下載電子憑證，并直接享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。這一數(shù)字化服務(wù)覆蓋高血壓、糖尿病等52種門特病，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”醫(yī)療待遇申領(lǐng)。
一、線上辦理核心流程
資格認(rèn)定申請(qǐng)
- 材料提交：上傳身份證、近期病歷、檢查報(bào)告（需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章的PDF文件），系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保信息。
- 審核標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種診療規(guī)范（2025版）》，重點(diǎn)審核疾病診斷代碼與臨床指征匹配性。
材料類型 格式要求 常見退回原因 病歷記錄 PDF/JPG 關(guān)鍵信息模糊 檢查報(bào)告 帶醫(yī)院電子章 報(bào)告超6個(gè)月 身份證件 正反面掃描 參保地不符 待遇享受與結(jié)算
- 審核通過后，電子門特病憑證即時(shí)生效，參保人可在全市189家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接掃碼結(jié)算，年度起付線為800元，報(bào)銷比例提升至75%-90%（根據(jù)病種分級(jí)）。
- 線上渠道支持“親情賬戶”代辦功能，為老年群體提供便利。
續(xù)期與變更管理
有效期屆滿前30天，系統(tǒng)推送續(xù)辦提醒；病情加重需新增病種的，可補(bǔ)充材料二次申報(bào)，無需重復(fù)填寫基礎(chǔ)信息。
二、關(guān)鍵服務(wù)優(yōu)化對(duì)比
新舊模式差異
項(xiàng)目 2024年線下辦理 2025年線上辦理 辦理時(shí)長 7-15個(gè)工作日 ≤3個(gè)工作日 材料補(bǔ)正次數(shù) 平均2.3次 智能預(yù)審減少至0.5次 異地辦理 需現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn) 全國參保數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)互通 技術(shù)保障
采用區(qū)塊鏈存證技術(shù)確保病歷真實(shí)性，醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)篩查異常申請(qǐng)。
2025年南京門特病線上辦理的全面推行，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“便捷化”向“智能化”跨越。通過電子憑證、數(shù)據(jù)互通等創(chuàng)新手段，既保障了基金安全，又讓群眾切實(shí)感受到“免證辦”“快速辦”的改革紅利。建議參保人定期關(guān)注APP推送的病種目錄更新及結(jié)算政策調(diào)整，以充分享受待遇。
