8類20個(gè)病種+3個(gè)兒童病種，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保報(bào)銷比例97%-99.1%，居民醫(yī)保按社區(qū)住院比例報(bào)銷
門診特殊病是指在門診治療、診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的疾病，無(wú)錫市自2023年1月1日起實(shí)施統(tǒng)一的門診特殊病政策，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種（含治療方式）以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)病種，參保人員需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)?？?strong>副主任以上醫(yī)師進(jìn)行診斷和認(rèn)定，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保在職人員、退休人員和建國(guó)前老工人的報(bào)銷比例分別為97%、98.5%、99.1%，居民醫(yī)保按社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支付比例報(bào)銷，門特和住院共用統(tǒng)籌基金年度支付限額。
一、門診特殊病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保覆蓋病種
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在門診特殊病種覆蓋上存在一定差異，具體如下表所示：
醫(yī)保類型 | 覆蓋病種數(shù)量 | 具體病種 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 8類20個(gè)病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 |
居民醫(yī)保 | 11個(gè)病種 | 職工醫(yī)保8類病種+兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
- 病種具體治療方式及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
各病種的治療方式及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，主要病種的治療方式如下表所示：
病種名稱 | 治療方式 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療 | 病理學(xué)診斷明確，需要門診治療 |
慢性腎功能衰竭 | 血液透析、腹膜透析、非透析治療 | 腎功能檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn) |
嚴(yán)重精神障礙 | 精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾病 | 精神科?？漆t(yī)師診斷 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 抗排異治療 | 器官移植術(shù)后需要長(zhǎng)期抗排異治療 |
再生障礙性貧血 | 藥物治療 | 血液檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn) |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 藥物治療 | 免疫學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn) |
肺結(jié)核 | 抗結(jié)核治療 | 細(xì)菌學(xué)或影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn) |
- 認(rèn)定流程及復(fù)評(píng)機(jī)制
參保人員申請(qǐng)門診特殊病待遇需經(jīng)過以下流程：
（1）參保人員攜帶身份證或醫(yī)?？?/strong>、既往就診病歷資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)站進(jìn)行門診特殊病申請(qǐng)登記，領(lǐng)取《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》。
（2）經(jīng)有鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的授權(quán)醫(yī)生鑒定，由醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）確認(rèn)符合醫(yī)保規(guī)定的，可直接在鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保服務(wù)站登記。
（3）登記完成后，憑醫(yī)保電子憑證（社保卡）、鑒定表到定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院辦理長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。
部分病種采取定期復(fù)評(píng)機(jī)制，目前無(wú)錫市規(guī)定需要定期復(fù)評(píng)的病種有：惡性腫瘤、其他嚴(yán)重精神障礙類疾病、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后抗排異治療等4類，復(fù)評(píng)期限一般為一年，超過復(fù)評(píng)期限未進(jìn)行復(fù)評(píng)的，將會(huì)影響門特待遇享受。
二、門診特殊病待遇保障水平
- 報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
無(wú)錫市門診特殊病待遇保障水平較高，具體如下表所示：
醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保在職人員 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 97% | 未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人先行自付20%后再按比例報(bào)銷 |
職工醫(yī)保退休人員 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 98.5% | 未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人先行自付20%后再按比例報(bào)銷 |
職工醫(yī)保建國(guó)前老工人 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 99.1% | 未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人先行自付20%后再按比例報(bào)銷 |
居民醫(yī)保 | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支付比例 | 未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人先行自付20%后再按比例報(bào)銷 |
- 支付限額與待遇銜接
門診特殊病和住院共用職工醫(yī)保或居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度醫(yī)療費(fèi)用支付限額。醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。
為做好原有門診特定藥品保障待遇和門特病種待遇的銜接，將門診特定藥品納入門特保障范圍，實(shí)施與門特一致的基金支付比例，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。
- 異地就醫(yī)與轉(zhuǎn)診規(guī)定
參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇能夠滿足就醫(yī)需要的一家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，原則上選定后一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期內(nèi)不得變更。
首診定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)保參保人員，可由首診機(jī)構(gòu)視情辦理長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診至一家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行在具有相應(yīng)門特資質(zhì)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行自付20%后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。
三、門診特殊病管理與服務(wù)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與變更
無(wú)錫市指定的門診特殊病認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：市人民醫(yī)院、二院、江大附院，市中醫(yī)院、婦幼（限乳房、婦科惡性腫瘤）、市傳染病醫(yī)院、市精神衛(wèi)生中心和中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，原則上在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期內(nèi)不得變更。如需變更，需按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
- 結(jié)算管理與便民服務(wù)
無(wú)錫市充分發(fā)揮國(guó)家統(tǒng)一信息平臺(tái)和處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的功能，支持符合條件的定點(diǎn)零售藥店開展門特相關(guān)便民服務(wù)工作，參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流轉(zhuǎn)處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結(jié)算。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)享受門特待遇人員加強(qiáng)實(shí)名制管理，保障參保人員享受門特待遇。認(rèn)定醫(yī)院違規(guī)為參保人員辦理門特的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，醫(yī)?；?/strong>不予支付，由認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)。
- 基金監(jiān)管與違規(guī)處理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門特納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對(duì)門特認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。完善智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，將門特的診斷、檢查、治療、用藥等納入監(jiān)控范圍。
參保人員及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守門特管理相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員經(jīng)核實(shí)不符合認(rèn)定條件的、有相關(guān)欺詐騙保以及其他違規(guī)行為的，取消門特待遇享受資格，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得開展門特認(rèn)定工作；對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的個(gè)人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議進(jìn)行處理。
無(wú)錫市門診特殊病政策通過統(tǒng)一病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理方式，切實(shí)減輕了參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了門診特殊病保障水平，為患者提供了更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。
