根據(jù)2025年遼寧葫蘆島地區(qū)申請(qǐng)?zhí)厥獠》N的一般要求，所需材料如下：

一、基礎(chǔ)材料

1. 身份證明

   • 本人身份證原件及復(fù)印件

   • 未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證及關(guān)系證明

2. 疾病診斷證明

   • 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師開具的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》

   • 需明確標(biāo)注疾病名稱及類型

3. 病歷資料

   • 近三個(gè)月以上就醫(yī)記錄（含門診病歷、住院病歷）

   • 檢查報(bào)告、化驗(yàn)單、影像學(xué)資料（如CT、核磁共振）

4. 醫(yī)保相關(guān)材料

   • 醫(yī)?？ㄔ?

   • 1寸近期免冠照片2張

二、分病種專項(xiàng)材料（需根據(jù)具體病種補(bǔ)充）

1. 惡性腫瘤

   • 5年內(nèi)病理報(bào)告或首次確診出院小結(jié)

   • 放化療記錄

2. 糖尿病/高血壓

   • 近3個(gè)月血糖/血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告

   • 并發(fā)癥相關(guān)檢查（如心電圖、腎功能報(bào)告）

3. 器官移植

   • 抗排斥治療醫(yī)囑證明

   • 術(shù)后隨訪病歷

4. 精神類疾病

   三級(jí)醫(yī)院精神科副主任醫(yī)師簽署的病情證明

三、其他注意事項(xiàng)

• 申請(qǐng)表填寫 ：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》，并加蓋醫(yī)院公章

• 材料審核 ：建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或醫(yī)院醫(yī)保辦公室，確認(rèn)材料清單及流程細(xì)節(jié)

• 代辦要求 ：若委托他人辦理，需額外提交雙方身份證原件及復(fù)印件

葫蘆島申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新要求為準(zhǔn)，建議提前準(zhǔn)備材料并咨詢相關(guān)部門。