身份證、醫(yī)?？?、病史資料、申請表、1寸照片
2025年四川自貢市門診特殊病種申請需提交身份證明、醫(yī)保憑證、病史文件、診斷證明及審批材料，材料完整性直接影響審核時效（通常為3-5個工作日）。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明文件
- 患者身份證原件及復印件（未成年人需戶口本原件及監(jiān)護人身份證）
- 醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證（確保醫(yī)保狀態(tài)正常且已激活）
病史及醫(yī)療證明
- 出院記錄（近一年內(nèi)）
- 門診病歷（含詳細診療記錄）
- 檢查檢驗報告（如血液化驗、影像學報告等，需二級以上醫(yī)院蓋章）
二、專項申請材料
表格類文件
- 《門診特殊病種和治療項目申請表》（由二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫并蓋章）
- 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》（戶籍所在地社保所領(lǐng)取）
病種補充材料
病種類型 必備材料 有效期要求 糖尿病 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果 檢測時間不超過6個月 高血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心/腦/腎靶器官損傷證明 3個月內(nèi) 惡性腫瘤 病理診斷報告、放化療記錄、近期影像學復查結(jié)果 病理報告需原件
三、辦理流程及注意事項
材料預審
- 首次申請需在每季度末月15日前提交至戶籍所在地社保所
- 1寸免冠照片2張（藍底或白底，背面注明姓名及日期）
醫(yī)院審核
- 攜帶材料至二級以上定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>完成初審
- 若材料不全，需在10個工作日內(nèi)補交，否則視為自動放棄
申請門診特殊病種需確保材料真實性及完整性，尤其注意病歷時間戳和醫(yī)院公章有效性。建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門確認病種目錄更新情況，避免因政策調(diào)整延誤辦理。對于異地就醫(yī)患者，需額外提供轉(zhuǎn)診證明及居住地醫(yī)保備案憑證以簡化后續(xù)報銷流程。