46種I類(lèi)病種、2種II類(lèi)病種，起付線(xiàn)300-600元，報(bào)銷(xiāo)比例70%-95%
2025年陜西渭南門(mén)診慢特病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特?。┥暾?qǐng)路徑已全面優(yōu)化，涵蓋46種I類(lèi)病種和2種II類(lèi)病種，職工與居民醫(yī)保參保人員均可根據(jù)病種分類(lèi)、申請(qǐng)條件、材料清單和指定醫(yī)院流程辦理，享受起付線(xiàn)300-600元、報(bào)銷(xiāo)比例70%-95%的醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用合理減負(fù)，待遇享受期最長(zhǎng)可達(dá)自然年度全年，到期可續(xù)簽。
一、門(mén)特病病種范圍與分類(lèi)
I類(lèi)病種
I類(lèi)病種為全省統(tǒng)一執(zhí)行、統(tǒng)一保障的門(mén)診慢特病，共46種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病、精神疾病、透析、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無(wú)力。II類(lèi)病種
II類(lèi)病種為本統(tǒng)籌區(qū)原有但不在全省I類(lèi)病種范圍內(nèi)的病種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保各2種，不再新增保障對(duì)象。- 職工醫(yī)保II類(lèi)病種：慢性活動(dòng)性肝炎（不包括病毒性肝炎）、高脂血癥。
- 居民醫(yī)保II類(lèi)病種：成骨不全癥、高脂血癥。
病種分類(lèi) | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 是否新增保障對(duì)象 |
|---|---|---|---|
I類(lèi)病種 | 46種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療等 | 是 |
II類(lèi)病種 | 職工2種、居民2種 | 慢性活動(dòng)性肝炎、高脂血癥（職工）；成骨不全癥、高脂血癥（居民） | 否 |
二、申請(qǐng)條件與資格
參保要求
申請(qǐng)人須為渭南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且正常繳費(fèi)。疾病診斷要求
所患疾病須在I類(lèi)或II類(lèi)門(mén)特病病種目錄內(nèi)，并經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告。病歷資料要求
需提供近2年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷復(fù)印件、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單等。
三、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)流程
- 隨時(shí)鑒定，鑒定通過(guò)后次月起享受門(mén)特病待遇，待遇享受期截止到次年年底。
- 到期后可在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理續(xù)簽手續(xù)。
- 市本級(jí)職工可在14家指定鑒定醫(yī)院辦理，包括市婦幼、市中醫(yī)、市一院、市二院、市骨科醫(yī)院、市精神病院、區(qū)中醫(yī)、區(qū)婦幼、杜橋醫(yī)院、紅化醫(yī)院、二號(hào)醫(yī)院、四號(hào)醫(yī)院、華康醫(yī)院、脊柱康復(fù)醫(yī)院等。
- 門(mén)診慢特病準(zhǔn)入鑒定需回參保地辦理相關(guān)鑒定、備案業(yè)務(wù)。
所需材料
- 《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》一式兩份（由鑒定醫(yī)院填寫(xiě)）。
- 身份證或社?？?/strong>復(fù)印件一份。
- 近2年內(nèi)病歷復(fù)印件、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件等。
材料名稱(chēng) | 數(shù)量 | 要求 | 備注 |
|---|---|---|---|
門(mén)特病申請(qǐng)認(rèn)定表 | 一式兩份 | 由鑒定醫(yī)院填寫(xiě) | 必需 |
身份證或社?？◤?fù)印件 | 1份 | 清晰有效 | 必需 |
近2年內(nèi)病歷復(fù)印件 | 按需 | 與申請(qǐng)病種相關(guān) | 必需 |
診斷證明書(shū) | 1份 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具 | 必需 |
相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單 | 按需 | 與申請(qǐng)病種相關(guān) | 必需 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)
起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
- 居民醫(yī)保：起付線(xiàn)300元，報(bào)銷(xiāo)比例70%；特殊病種（如透析報(bào)銷(xiāo)90%、惡性腫瘤門(mén)診治療與康復(fù)75%、肺結(jié)核活動(dòng)期與耐藥性結(jié)核病80%、精神病80%）。
- 職工醫(yī)保：起付線(xiàn)600元，報(bào)銷(xiāo)比例85%；特殊病種（如透析95%、惡性腫瘤門(mén)診治療與康復(fù)90%、器官移植抗排異治療95%）。
- 透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療無(wú)起付線(xiàn)。
支付范圍
- 與申請(qǐng)認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（不含特藥）、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等醫(yī)療費(fèi)用均可支付。
- 與申請(qǐng)認(rèn)定病種無(wú)關(guān)或目錄外費(fèi)用不予支付。
- I類(lèi)門(mén)診慢特病乙類(lèi)藥品，統(tǒng)一按10%先行自付后納入按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合治療，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥應(yīng)用。
年度限額與多病種待遇
- 年度支付限額納入本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理，隨人均可支配收入和門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 初次認(rèn)定年度最高支付限額為該病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整。
- 罹患多種門(mén)特病時(shí)，允許同時(shí)申報(bào)兩種或兩種以上病種，只計(jì)一次起付線(xiàn)，年度支付限額以認(rèn)定病種中最高病種限額為準(zhǔn)。
醫(yī)保類(lèi)型 | 起付線(xiàn) | 普通報(bào)銷(xiāo)比例 | 特殊病種及報(bào)銷(xiāo)比例 | 無(wú)起付線(xiàn)病種 |
|---|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 300元 | 70% | 透析90%、惡性腫瘤75%、肺結(jié)核80%、精神病80% | 透析、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 |
職工醫(yī)保 | 600元 | 85% | 透析95%、惡性腫瘤90%、器官移植95% | 透析、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 |
五、異地與續(xù)簽管理
異地門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接結(jié)算，執(zhí)行參保地報(bào)銷(xiāo)政策、就醫(yī)地醫(yī)保目錄。
- 跨省異地：需備案后直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、病毒性肝炎等10種。
- 報(bào)銷(xiāo)資料：門(mén)診發(fā)票、處方、《慢特病認(rèn)定表》或身份證復(fù)印件、職工需醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，居民需醫(yī)保電子憑證或密碼。
續(xù)簽管理
- 門(mén)特病待遇實(shí)行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期。
- 待遇到期后，需在指定醫(yī)院醫(yī)?？妻k理續(xù)簽手續(xù)，逾期未續(xù)簽將影響待遇享受。
2025年陜西渭南門(mén)特病申請(qǐng)路徑已實(shí)現(xiàn)病種全面覆蓋、流程便捷高效、待遇保障有力，參保人員只需按規(guī)定準(zhǔn)備材料、選擇指定醫(yī)院鑒定，即可享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用大幅減負(fù)，切實(shí)提升醫(yī)療保障獲得感與幸福感。