身份證原件、醫(yī)?？?、1寸照片2張、近1年完整病歷、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明
2025年阿拉善盟門診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱"門特"）申辦需提交基礎(chǔ)材料與病種專項(xiàng)材料，材料審核周期為15個(gè)工作日。以下分類說(shuō)明辦理要求及注意事項(xiàng)：
一、核心材料清單
身份證明類
- 患者本人有效期內(nèi)的居民身份證原件及正反面復(fù)印件
- 未成年人需提供戶口簿原件及監(jiān)護(hù)人身份證
- 委托辦理需附加《授權(quán)委托書》及受托人身份證
醫(yī)療憑證類
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┗蜥t(yī)保電子憑證
- 阿拉善盟市門診特病專用申請(qǐng)表（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?/li>
影像材料
近期1寸免冠白底彩色證件照2張（部分機(jī)構(gòu)支持電子照）
二、病種專項(xiàng)材料
| 疾病類別 | 必備材料 | 補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ①三次空腹靜脈血糖≥7.0mmol/L報(bào)告（間隔3天） ②糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)報(bào)告 | 胰島素使用記錄/動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) |
| 高血壓 | ①非同日三次診室血壓≥140/90mmHg記錄 ②心臟彩超左心室肥厚報(bào)告 | 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告 |
| 惡性腫瘤 | ①病理檢查確診報(bào)告 ②CT/MRI影像診斷報(bào)告 | 化療/放療記錄 |
| 慢性腎病 | ①血肌酐≥133μmol/L檢測(cè)單 ②腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min報(bào)告 | 透析治療記錄 |
三、特殊情形材料
異地就醫(yī)備案
- 已辦理跨省異地備案的需提供《跨省異地就醫(yī)登記備案表》
- 轉(zhuǎn)診證明（限三級(jí)醫(yī)院開(kāi)具）
復(fù)審材料
- 原《門特待遇資格證》復(fù)印件
- 最近半年用藥清單及復(fù)查報(bào)告
四、注意事項(xiàng)
- 診斷證明須由阿拉善盟中心醫(yī)院、蒙醫(yī)醫(yī)院等二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具
- 檢驗(yàn)報(bào)告有效期：血液檢測(cè)3個(gè)月內(nèi)，影像報(bào)告6個(gè)月內(nèi)
- 所有復(fù)印件需加蓋"與原件一致"章（社區(qū)服務(wù)中心可免費(fèi)加蓋）
阿拉善盟2025年門特政策實(shí)行線上線下雙通道受理，建議通過(guò)"內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"APP預(yù)審材料。材料提交后，15個(gè)工作日內(nèi)可至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？撇樵儗徟Y(jié)果，待遇生效后即可享受年度最高18萬(wàn)元的門診報(bào)銷額度。