5類(lèi)核心材料
2025年寧夏銀川申請(qǐng)特殊門(mén)診需提供基礎(chǔ)身份材料、病情診斷材料、就醫(yī)記錄材料、申請(qǐng)表單及特殊病種附加材料，具體包括身份證、社保卡、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告、門(mén)診病歷等，部分病種需額外提供專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)報(bào)告或治療方案。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證原件及復(fù)印件
用于核實(shí)參保人身份信息，復(fù)印件需清晰標(biāo)注“特殊門(mén)診申請(qǐng)專(zhuān)用”。
- 社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┰?/strong>
需激活醫(yī)保功能并綁定電子憑證，確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
二、病情診斷材料
- 疾病診斷證明書(shū)
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具，明確病種名稱(chēng)、診斷依據(jù)及治療建議，需加蓋醫(yī)院公章。
- 專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告
包括病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如血液化驗(yàn)、尿蛋白定量）等，需在30天內(nèi)開(kāi)具。
三、就醫(yī)記錄材料
- 門(mén)診病歷
詳細(xì)記錄就診時(shí)間、癥狀、用藥史及治療方案，需包含近3個(gè)月完整就醫(yī)記錄。
- 治療方案及用藥清單
由主治醫(yī)師填寫(xiě)，注明藥品名稱(chēng)、劑量、用法及治療周期，需醫(yī)院藥房或醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)。
四、申請(qǐng)表單
- 《門(mén)診特殊疾病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取，或通過(guò)醫(yī)保官網(wǎng)下載，需患者本人簽字并經(jīng)主治醫(yī)師填寫(xiě)意見(jiàn)。
五、特殊病種附加材料
| 病種類(lèi)型 | 附加材料要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、放療/化療方案 | 需提供治療周期計(jì)劃 |
| 腎透析 | 腎功能檢查報(bào)告、透析記錄單 | 需明確透析頻率及醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 兒童孤獨(dú)癥（0-6歲） | 區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院確診證明、發(fā)育評(píng)估報(bào)告 | 新增病種，年度限額5萬(wàn)元 |
| 精神障礙 | 《精神障礙診斷與分類(lèi)》手冊(cè)編號(hào) | 需由精神科主治醫(yī)師簽字確認(rèn) |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、抗排異藥物處方 | 需提供術(shù)后復(fù)查報(bào)告 |
申請(qǐng)特殊門(mén)診時(shí)，材料需真實(shí)完整，電子病歷需打印并加蓋醫(yī)院公章，復(fù)印件需與原件核對(duì)一致。建議提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地醫(yī)保窗口確認(rèn)病種目錄及最新要求，避免因材料不全影響申請(qǐng)進(jìn)度。審核通過(guò)后，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，享受門(mén)診特殊疾病報(bào)銷(xiāo)待遇。