全年可申請(qǐng)，享受期限依據(jù)病種不同，最長(zhǎng)可達(dá)長(zhǎng)期。
2025年海南三沙門特?。春Ｄ鲜』踞t(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病，含三沙市）的申請(qǐng)沒(méi)有固定時(shí)間窗口，全年可隨時(shí)向具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇，具體享受期限依據(jù)病種不同，部分為長(zhǎng)期有效，部分為1年、2年或特定年齡段內(nèi)有效。若連續(xù)中斷治療超過(guò)一年，需重新申請(qǐng)認(rèn)證。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）自2024年1月1日起施行，有效期3年。該辦法適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，覆蓋全省各市縣，包括三沙市。病種分類
門診慢性特殊疾病分為一類和二類病種。一類病種實(shí)行定額支付，二類病種不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，按住院比例支付。病種范圍涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等常見(jiàn)及重大疾病。申請(qǐng)對(duì)象
參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍的，均可申請(qǐng)。每人最多可申請(qǐng)兩種慢性特殊疾病門診治療。
二、申請(qǐng)流程與認(rèn)定
申請(qǐng)材料
需填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附本人病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，加蓋醫(yī)院印章。異地居住人員可使用就醫(yī)地申請(qǐng)表，向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。認(rèn)定時(shí)限
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)組織專家審核認(rèn)定，并將信息上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)。認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇。異議處理
對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，需在收到結(jié)果之日起10個(gè)工作日內(nèi)向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)反饋復(fù)核結(jié)果。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
支付比例
不同參保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例不同。從業(yè)人員和退休人員在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例最高可達(dá)90%，城鄉(xiāng)居民在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%。起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)為100元，三級(jí)為200元。部分病種（如精神病、結(jié)核?。┘疤厥馊巳海ㄈ缣乩藛T、低保對(duì)象）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。支付限額
一類病種實(shí)行月度定額支付，二類病種不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用計(jì)入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。享受兩種一類病種的，可在最高病種定額基礎(chǔ)上增加一定金額。
參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 支付比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員/退休人員 | 一級(jí)及以下 | 90% | 0 |
從業(yè)人員/退休人員 | 二級(jí) | 88% | 100 |
從業(yè)人員/退休人員 | 三級(jí) | 85% | 200 |
城鄉(xiāng)居民 | 一級(jí)及以下 | 90% | 0 |
城鄉(xiāng)居民 | 二級(jí) | 75% | 100 |
城鄉(xiāng)居民 | 三級(jí) | 65% | 200 |
四、享受期限與續(xù)期
- 享受期限
不同病種享受期限不同，部分為長(zhǎng)期有效，部分為1年、2年或特定年齡段內(nèi)有效。例如，高血壓、糖尿病等多數(shù)慢性病為長(zhǎng)期；結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥為2年；血管支架植入術(shù)后第一年為1年，之后長(zhǎng)期；性早熟為2年；小兒腦性癱瘓為18周歲以下。
病種舉例 | 享受期限 | 待遇標(biāo)準(zhǔn)（元/月） |
|---|---|---|
高血壓病 | 長(zhǎng)期 | 從業(yè)人員500，城鄉(xiāng)居民400 |
糖尿病 | 長(zhǎng)期 | 從業(yè)人員500，城鄉(xiāng)居民400 |
結(jié)核病 | 2年 | 從業(yè)人員400，城鄉(xiāng)居民350 |
血管支架植入術(shù)后（第一年） | 1年 | 從業(yè)人員900，城鄉(xiāng)居民650 |
性早熟 | 2年 | 按住院比例支付 |
小兒腦性癱瘓 | 18周歲以下 | 從業(yè)人員2000 |
- 續(xù)期與重新認(rèn)證
享受期限到期后，如病情仍需治療，需重新申請(qǐng)。連續(xù)中斷治療一年（含）以上的，需重新進(jìn)行身份認(rèn)證方可繼續(xù)享受待遇。
五、注意事項(xiàng)
就醫(yī)管理
參保人員需憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證等有效憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。實(shí)行“長(zhǎng)處方”管理，一次最多可開(kāi)處3個(gè)月藥量（部分病種為1個(gè)月）。異地就醫(yī)
辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在異地發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定直接結(jié)算或回參保地報(bào)銷。未備案的，待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。監(jiān)督管理
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員需嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，不得偽造材料、串換藥品等，否則將依法處理。
海南三沙門特病申請(qǐng)全年開(kāi)放，認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇，享受期限依據(jù)病種不同而異，部分需定期續(xù)期。政策覆蓋廣泛，待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，切實(shí)保障參保人員門診慢性特殊疾病治療需求。