1-3年有效醫(yī)療證明是核心要求，關(guān)鍵材料需原件與復(fù)印件結(jié)合。
2025年陜西渭南申請門診特病需提供身份證明、醫(yī)療證明、醫(yī)保憑證等核心材料，具體要求如下：
一、基礎(chǔ)材料
身份證明
- 申請人身份證原件及復(fù)印件（正反面A4紙復(fù)印）。
- 若代辦需提供委托書、委托人及代辦人身份證原件和復(fù)印件。
醫(yī)保憑證
社會醫(yī)療保險卡（社?？ɑ蜥t(yī)保卡）原件及復(fù)印件，需體現(xiàn)參保狀態(tài)。
照片
近期一寸免冠正面半身照片2張（部分流程需用于申請表或病歷本）。
二、醫(yī)療證明材料
病歷資料
- 住院病歷：需包含住院首頁、入院記錄、出院記錄及與申報病種相關(guān)的檢查報告（如高血壓需血壓監(jiān)測記錄）。
- 門診病歷：需為國家公立二級及以上醫(yī)院出具，且近3年內(nèi)的完整記錄。
診斷證明
三甲醫(yī)院出具的診斷證明書原件（針對特殊藥品申請或門診病例）。
輔助檢查報告
近一年內(nèi)的化驗單、影像學(xué)報告（如心電圖、CT、血糖檢測等），需加蓋醫(yī)院公章。
三、特殊情況材料
特殊藥品申請附加材料
- 《渭南市基本醫(yī)療保險特殊藥品門診使用申請表》（需在特藥鑒定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫）。
- 病歷中需明確標注需使用特藥的醫(yī)囑或治療方案。
公務(wù)員或貧困患者專屬材料
- 公務(wù)員需提供單位醫(yī)保專干提交的公務(wù)員門診特殊疾病申請表。
- 貧困患者需附縣扶貧辦備案證明及銀行卡復(fù)印件（用于補助發(fā)放）。
材料對比表
| 材料類型 | 住院申請 | 門診申請 | 代辦要求 |
|---|---|---|---|
| 病歷資料 | 需提供完整住院病歷復(fù)印件 | 需三甲醫(yī)院門診病歷及診斷證明 | 需委托書+雙方身份證復(fù)印件 |
| 診斷證明 | 由主治醫(yī)生簽字確認 | 需三甲醫(yī)院蓋章 | 無需額外材料 |
| 特殊藥品申請 | 病歷需體現(xiàn)特藥使用依據(jù) | 門診病例需明確特藥需求 | 需注明代辦事項 |
申請材料需按流程分類準備，原件用于審核后退回，復(fù)印件需統(tǒng)一為A4規(guī)格。建議提前聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)保部門確認最新要求，部分病種（如惡性腫瘤、糖尿?。┛赡苄柩a充專項檢查報告。材料不全可能導(dǎo)致審核延遲，務(wù)必確保信息真實完整。