2025年金華市門(mén)診特殊病種由原16種增至20種，慢性病種由19種減至14種，省定慢性病由12種減至7種。 浙江金華市2025年門(mén)診特病申報(bào)要求涵蓋參保對(duì)象、病種范圍、申報(bào)條件、申報(bào)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容，政策與2024年保持一致，旨在為長(zhǎng)期門(mén)診治療的重大疾病患者提供更高水平保障，切實(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便捷度和可及性。
一、參保對(duì)象與病種范圍
- 參保對(duì)象：適用于金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔（職工醫(yī)保）、二檔和三檔（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）所有參保人員。
- 病種范圍：門(mén)診規(guī)定病種分為特殊病種、慢性病種和省定慢性病三大類(lèi)，2025年特殊病種增至20種，慢性病種減至14種，省定慢性病減至7種。新增如“糖尿病胰島素治療”等特殊病種，部分慢性病種并入特殊病種管理。
病種類(lèi)型 | 調(diào)整前數(shù)量 | 調(diào)整后數(shù)量 | 主要變化說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
特殊病種 | 16種 | 20種 | 新增“糖尿病胰島素治療”等4種 |
慢性病種 | 19種 | 14種 | 部分并入特殊病種，合并同類(lèi)病種 |
省定慢性病 | 12種 | 7種 | 取消部分病種，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu) |
二、申報(bào)條件與材料
- 申報(bào)條件：參保人員需患有金華市規(guī)定病種目錄內(nèi)疾病，且疾病診斷明確、需長(zhǎng)期門(mén)診治療。特殊病種和慢性病種需經(jīng)二級(jí)（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱專家評(píng)審確認(rèn)。
- 申報(bào)材料：一般需提供本人醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>、身份證明、相關(guān)病歷資料（如出院記錄、門(mén)診病歷、化驗(yàn)單、影像報(bào)告等），以及《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種申請(qǐng)表》。
三、申報(bào)流程
- 申請(qǐng)：患者攜帶材料至全市二級(jí)及以上規(guī)定病種評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向副主任及以上專家提出申請(qǐng)。
- 評(píng)審：專家根據(jù)患者病情及材料進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后出具意見(jiàn)。
- 備案：患者可到醫(yī)保駐院服務(wù)站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）備案，備案后待遇立即生效。
- 無(wú)感調(diào)整：部分病種調(diào)整后，已備案人員由醫(yī)保部門(mén)自動(dòng)調(diào)入新病種，無(wú)需重新申請(qǐng)。
申報(bào)環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 辦理地點(diǎn)/方式 |
|---|---|---|
申請(qǐng) | 攜帶材料向?qū)＜姨岢錾暾?qǐng) | 二級(jí)及以上評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
評(píng)審 | 專家評(píng)審疾病是否符合條件 | 同上 |
備案 | 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后備案，待遇即時(shí)生效 | 醫(yī)保駐院服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
無(wú)感調(diào)整 | 部分已備案人員自動(dòng)調(diào)入新病種 | 醫(yī)保部門(mén)批量處理 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例：特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例大幅提高，一檔、二檔由80%提高至85%-90%，三檔由65%提高至75%。
- 年度限額：特殊病種門(mén)診年度最高報(bào)銷(xiāo)限額與住院合并計(jì)算，一檔、二檔由5000元提高至30萬(wàn)元，三檔由2000元提高至20萬(wàn)元。
- 起付線：特殊病種門(mén)診設(shè)500元起付線，起付線以上部分按比例報(bào)銷(xiāo)。職工醫(yī)?？捎?strong>個(gè)人賬戶支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？捎?strong>家庭共濟(jì)賬戶支付。
- 大病保險(xiǎn)：特殊病種門(mén)診費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)累計(jì)，達(dá)到起付線后享受大病保險(xiǎn)待遇。
待遇項(xiàng)目 | 調(diào)整前標(biāo)準(zhǔn) | 調(diào)整后標(biāo)準(zhǔn) | 適用人群 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷(xiāo)比例 | 80%（一檔、二檔） | 85%-90% | 一檔、二檔參保人員 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 65%（三檔） | 75% | 三檔參保人員 |
年度限額 | 5000元（一檔、二檔） | 30萬(wàn)元 | 一檔、二檔參保人員 |
年度限額 | 2000元（三檔） | 20萬(wàn)元 | 三檔參保人員 |
起付線 | 500元 | 500元 | 所有特殊病種 |
五、注意事項(xiàng)
- 就診要求：特殊病種患者需到市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，部分病種在零售藥店購(gòu)藥不再納入報(bào)銷(xiāo)。
- 備案時(shí)效：備案后待遇即時(shí)生效，無(wú)需等待。
- 政策咨詢：如有疑問(wèn)，可撥打醫(yī)保政策咨詢電話（市本級(jí)：4000579222，各縣市區(qū)電話詳見(jiàn)政策文件）。
浙江金華市2025年門(mén)診特病申報(bào)政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化申報(bào)流程，顯著提升了重大疾病患者的門(mén)診保障水平，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和精準(zhǔn)性，為廣大參保群眾帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的就醫(yī)便利和經(jīng)濟(jì)減負(fù)。