52種
廣東云浮門診特定病種（門特病）2025年辦理方式以備案制為核心，參保人需在具備資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交材料，經(jīng)審核備案后即可享受待遇，辦理便捷、覆蓋廣泛、報(bào)銷比例高，是減輕慢性病、特殊病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要保障。
一、辦理?xiàng)l件
參保身份
- 參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的云浮市參保人。
- 需持有醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡。
疾病范圍
- 須屬于廣東省統(tǒng)一的52種門診特定病種（詳見下表）。
- 部分病種（如高血壓、糖尿?。┛捎?strong>基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診，其余需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷。
確診要求
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷或檢查資料（既往確診者可憑歷史資料）。
二、辦理流程
選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 參保人需在云浮市內(nèi)具備門特病種診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢）就診。
- 可同步選定1家門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為后續(xù)就醫(yī)機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不變更。
提交申請(qǐng)材料
- 填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)院領(lǐng)取或廣東省醫(yī)療保障官網(wǎng)下載）。
- 提供醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/strong>、診斷證明、病歷或檢查資料。
審核與備案
- 接診醫(yī)生確診后填寫申請(qǐng)表，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師復(fù)核（無副主任則由上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核）。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審核確認(rèn)后，將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，通常當(dāng)天生效。
享受待遇
備案成功后，參保人在選定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可按規(guī)定直接結(jié)算，享受門特病種報(bào)銷待遇。
三、病種目錄與報(bào)銷待遇
1. 廣東省門診特定病種范圍（52種）
序號(hào) | 病種名稱 | 跨省直接結(jié)算（★） |
|---|---|---|
1 | 慢性阻塞性肺疾病 | ★ |
2 | 高血壓病 | ★ |
3 | 冠心病 | ★ |
4 | 慢性心功能不全 | — |
5 | 肝硬化（失代償期） | — |
6 | 慢性乙型肝炎 | ★ |
7 | 丙型肝炎（HCV RNA陽性） | — |
8 | 慢性腎功能不全（非透析治療） | — |
9 | 腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | ★ |
10 | 造血干細(xì)胞移植后抗排異治療 | ★ |
11 | 糖尿病 | ★ |
12 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | ★ |
13 | 惡性腫瘤（非放化療） | ★ |
14 | 地中海貧血 | — |
15 | 再生障礙性貧血 | — |
16 | 血友病 | — |
17 | 帕金森病 | — |
18 | 癲癇 | — |
19 | 腦血管疾病后遺癥 | — |
20 | 艾滋病 | — |
21 | 活動(dòng)性肺結(jié)核 | — |
22 | 耐多藥肺結(jié)核 | — |
23 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | — |
24 | 心臟移植術(shù)后抗排異治療 | ★ |
25 | 肝臟移植術(shù)后抗排異治療 | ★ |
26 | 肺臟移植術(shù)后抗排異治療 | ★ |
27 | 肺動(dòng)脈高壓 | — |
28 | 支氣管哮喘 | — |
29 | 骨髓纖維化 | — |
30 | 骨髓增生異常綜合癥 | — |
31 | C型尼曼匹克病 | — |
32 | 肢端肥大癥 | — |
33 | 多發(fā)性硬化 | — |
34 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | ★ |
35 | 銀屑病 | — |
36 | 克羅恩病 | — |
37 | 潰瘍性結(jié)腸炎 | — |
38 | 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | — |
39 | 糖尿病黃斑水腫 | — |
40 | 脈絡(luò)膜新生血管 | — |
41 | 視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫 | — |
42 | 精神分裂癥 | — |
43 | 分裂情感性障礙 | — |
44 | 持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?/p> | — |
45 | 雙相（情感）障礙 | — |
46 | 癲癇所致精神障礙 | — |
47 | 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 | — |
48 | 慢性腎功能不全（血透治療） | ★ |
49 | 慢性腎功能不全（腹透治療） | ★ |
50 | 惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療） | ★ |
51 | 惡性腫瘤（放療） | ★ |
52 | 新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療 | — |
注：標(biāo)“★”病種可跨省直接結(jié)算（2025年1月1日起新增慢性阻塞性肺疾病等5種）。
2. 報(bào)銷待遇
- 不設(shè)起付線，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷。
- 支付比例：參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)（市外就醫(yī)視為規(guī)范轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診）。
- 限額管理：按病種設(shè)定季度或年度最高支付限額（具體限額可咨詢?cè)聘∈嗅t(yī)保中心）。
- 用藥量：單次處方醫(yī)保用藥量最長可延至12周。
四、續(xù)審與變更
續(xù)審要求
- 門特病種待遇有效期結(jié)束后需繼續(xù)治療的，應(yīng)在有效期結(jié)束前30日內(nèi)到原確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理續(xù)審手續(xù)。
- 續(xù)審需重新提交診斷證明及相關(guān)病歷資料。
變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
因病情需要或居住地遷移需變更門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
五、跨市與跨省結(jié)算
跨市就醫(yī)
參保人在省內(nèi)異地符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特待遇認(rèn)定，認(rèn)定信息全省互認(rèn)，無需返回參保地辦理。
跨省結(jié)算
已完成門特待遇認(rèn)定與異地就醫(yī)備案的參保人，在備案地選定的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受5類12種病種的直接結(jié)算（詳見上表標(biāo)注“★”病種）。
廣東云浮門特病辦理流程簡便高效，覆蓋52種常見慢性病與特殊疾病，備案后即可享受高比例報(bào)銷，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人應(yīng)密切關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)辦理續(xù)審與變更，確保待遇連續(xù)。如需進(jìn)一步了解病種限額或本地細(xì)則，可咨詢?cè)聘∈嗅t(yī)保中心或通過“粵醫(yī)保”小程序在線辦理。