12類(lèi)
在河南省申請(qǐng)特殊門(mén)診需根據(jù)病種類(lèi)型準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料、疾病證明材料及輔助材料，部分慢性病還需額外提供近期治療記錄，整體流程需確保材料真實(shí)且符合醫(yī)保部門(mén)最新要求。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份證明
- 申請(qǐng)人需提供身份證原件及復(fù)印件，未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證。
- 醫(yī)保憑證包括社?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證截圖，需確保狀態(tài)正常。
申請(qǐng)表格
- 《河南省特殊門(mén)診申請(qǐng)表》需由定點(diǎn)醫(yī)院蓋章，個(gè)人基本信息及病種申報(bào)項(xiàng)需完整填寫(xiě)。
- 表格可通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)下載或線下窗口領(lǐng)取。
照片要求
近期免冠照片2張（1寸或2寸），背景色需為白色或藍(lán)色，照片需清晰無(wú)污損。
二、疾病證明材料
診斷證明
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)，需包含疾病名稱(chēng)、ICD編碼及醫(yī)生簽名。
- 證明需加蓋醫(yī)院公章，有效期一般為3個(gè)月。
病歷資料
- 住院病歷需包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（如有），門(mén)診病歷需提供近3個(gè)月連續(xù)記錄。
- 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）等需為原件或醫(yī)院蓋章復(fù)印件。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、肝腎功能等需為近1個(gè)月內(nèi)結(jié)果。
- 特殊檢查如心電圖、超聲等需與申報(bào)病種直接相關(guān)。
三、輔助材料及特殊要求
慢性病附加材料
- 糖尿病需提供近3次血糖監(jiān)測(cè)記錄及糖化血紅蛋白報(bào)告。
- 高血壓需提供動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告或近半年用藥記錄。
特殊病種專(zhuān)項(xiàng)材料
病種類(lèi)型 額外材料 時(shí)效要求 惡性腫瘤 病理報(bào)告、放化療方案 6個(gè)月內(nèi) 器官移植術(shù)后 移植手術(shù)記錄、抗排異用藥清單 術(shù)后1年內(nèi) 精神類(lèi)疾病 精神專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)估報(bào)告 3個(gè)月內(nèi) 代辦及異地材料
- 代辦申請(qǐng)需提供代辦人身份證及委托書(shū)，委托書(shū)需公證或社區(qū)蓋章。
- 異地就醫(yī)需提供備案憑證及異地醫(yī)院證明材料，材料需翻譯公證（非中文）。
河南省特殊門(mén)診申請(qǐng)需嚴(yán)格對(duì)照病種目錄準(zhǔn)備材料，醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)材料完整性及疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行審核，申請(qǐng)人應(yīng)提前咨詢當(dāng)?shù)卣?/strong>避免遺漏，確保待遇享受無(wú)縫銜接。