需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，未備案報(bào)銷(xiāo)比例降低20%
2025年江蘇省門(mén)診特殊病種（門(mén)特）異地報(bào)銷(xiāo)需先通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或“江蘇醫(yī)保云”APP完成異地就醫(yī)備案，選擇長(zhǎng)期或臨時(shí)備案類(lèi)型，備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例與本地一致；未備案或急診未補(bǔ)備案的，報(bào)銷(xiāo)比例降低20%且不享受大病保險(xiǎn)待遇。
一、門(mén)特異地報(bào)銷(xiāo)核心條件
1. 病種范圍
全省統(tǒng)一門(mén)特病種包括惡性腫瘤（放療/化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等8類(lèi)20個(gè)病種，以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)兒童病種。各設(shè)區(qū)市可保留本地原有超出省級(jí)范圍的病種（如銀屑病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等），待遇參照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2. 異地就醫(yī)備案要求
- 備案類(lèi)型：長(zhǎng)期異地居?。ㄐ杈幼∽C明）、臨時(shí)外出就醫(yī)（無(wú)需證明）、異地轉(zhuǎn)診（需本地醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明）。急診搶救視同已備案，無(wú)需額外手續(xù)。
- 備案渠道：線上通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“江蘇醫(yī)保云”APP辦理，線下至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料。
- 有效期：長(zhǎng)期備案與居住證明有效期一致（最長(zhǎng)1年），臨時(shí)備案6個(gè)月，可隨時(shí)取消。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與流程
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 年度累計(jì)不超過(guò)單次住院標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)醫(yī)院1200元），嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線 | 同職工醫(yī)保，兒童病種起付線降低50% |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 三級(jí)醫(yī)院85%-95%，二級(jí)醫(yī)院90%-95% | 三級(jí)醫(yī)院70%-80%，二級(jí)醫(yī)院75%-85% |
| 年度限額 | 與住院共用30萬(wàn)元（含門(mén)特費(fèi)用） | 一類(lèi)病種2500元，二類(lèi)病種5000元 |
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：備案后持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未聯(lián)網(wǎng)或急診未備案的，需墊付費(fèi)用后6個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票原件、費(fèi)用清單、診斷證明、銀行賬戶至參保地醫(yī)保局，15-30個(gè)工作日到賬。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理
1. 定點(diǎn)選擇
參保人可在備案地選擇1家三級(jí)醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院作為門(mén)特定點(diǎn)，變更需提前1個(gè)月申請(qǐng)。無(wú)錫、連云港等市域內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，直接結(jié)算。
2. 藥品與診療范圍
- 省內(nèi)異地：執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一醫(yī)保目錄，藥品和診療項(xiàng)目按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
- 跨省異地：執(zhí)行就醫(yī)地目錄，起付線、報(bào)銷(xiāo)比例按江蘇省標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 雙通道藥品：210種國(guó)家談判藥品納入“雙通道”管理，其中40種單獨(dú)支付，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%。
四、特殊情形處理
1. 急診未備案
突發(fā)疾病可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，需在出院后15日內(nèi)通過(guò)線上平臺(tái)補(bǔ)備案，提交急診診斷證明，費(fèi)用按備案后標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
2. 多病種與復(fù)審
同時(shí)患兩種以上門(mén)特病種的，年度僅計(jì)算1次起付線；病情穩(wěn)定患者每3年復(fù)審1次，需提供近期診療記錄，未復(fù)審將暫停待遇。
五、政策咨詢與監(jiān)督
參保人可通過(guò)江蘇省醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線查詢門(mén)特病種、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及備案進(jìn)度。異地就醫(yī)費(fèi)用可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢結(jié)算明細(xì)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)可向醫(yī)保部門(mén)投訴。
江蘇省門(mén)特異地報(bào)銷(xiāo)政策通過(guò)簡(jiǎn)化備案流程、擴(kuò)大直接結(jié)算范圍，切實(shí)降低了異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。參保人需注意備案時(shí)效與定點(diǎn)選擇，優(yōu)先使用線上渠道辦理業(yè)務(wù)，確保待遇及時(shí)享受。