52種病種、5個工作日內(nèi)完成認定

2025年海南東方線上辦理門診特殊病種，參保人可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦颉?strong>海南醫(yī)保APP、海易辦等官方平臺，提交病歷資料、診斷證明等材料，由定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在線審核認定，最快5個工作日內(nèi)完成備案，享受門診醫(yī)保待遇，全省及異地備案定點醫(yī)療機構(gòu)均可就醫(yī)結(jié)算。

一、申請條件與適用人群

1. 適用對象
   參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍（共52種）。

2. 病種范圍
   包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等52種疾病，新增病種如銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、克羅恩病等。部分重特大疾病、罕見病實行二類病種管理，需定點醫(yī)療機構(gòu)備案。

   病種類別	代表性疾病舉例	報銷方式
   常見慢性病	高血壓、糖尿病、冠心病	定額或按比例報銷
   重特大疾病	惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭	按住院比例報銷
   新增特殊病種	銀屑病、多發(fā)性硬化癥、克羅恩病	按住院比例報銷

二、線上辦理流程

1. 辦理渠道

   • 省內(nèi)確診：向就診的定點醫(yī)療機構(gòu)直接申請，由醫(yī)療機構(gòu)上傳信息至醫(yī)保平臺備案。
   • 省外確診：通過“海南醫(yī)保”小程序、“海南醫(yī)保APP”、海易辦等平臺，選擇“門診慢性病病種待遇申請”模塊，拍照上傳病歷材料；或臨柜辦理。

2. 所需材料

   • 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》（需填寫并加蓋醫(yī)院印章）。
   • 病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關(guān)醫(yī)療文書。

   申請類型	辦理方式	審核機構(gòu)	辦理時限
   省內(nèi)確診	定點醫(yī)療機構(gòu)直接申請	醫(yī)療機構(gòu)專家小組	5個工作日
   省外確診	線上平臺提交或臨柜	參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	5個工作日
   異地居住	就醫(yī)地申請表+材料，參保地審核	參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	5個工作日

3. 認定與備案
   定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到申請后5個工作日內(nèi)組織專家審核，通過后上傳醫(yī)保信息平臺實行線上備案。參保人可在線查詢結(jié)果。

三、待遇享受與結(jié)算

1. 報銷標準

   • 新增12種特殊病種（如過敏性哮喘、特發(fā)性肺纖維化等）按住院比例結(jié)算。
   • 其他病種按定額標準或住院比例報銷，計入年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。

2. 就醫(yī)范圍
   2024年起，取消定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制，參保人可在省內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)及省外備案地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。

3. 結(jié)算方式

   • 本省就醫(yī)：定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
   • 異地就醫(yī)：已開通門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的地區(qū)直接結(jié)算；未開通的，需個人墊付，兩年內(nèi)持發(fā)票和明細清單到參保地經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

   就醫(yī)類型	結(jié)算方式	注意事項
   本省定點	直接結(jié)算	無需墊付
   異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算	直接結(jié)算	需提前備案
   異地非聯(lián)網(wǎng)	墊付后報銷	兩年內(nèi)提交材料

四、注意事項與常見問題

1. 中斷治療
   參保人連續(xù)中斷治療一年（含）以上，需重新認證方可享受待遇。

2. 異議復核
   對認定結(jié)果有異議，需在10個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復核申請，5個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

3. 多病種申請
   參保人可根據(jù)病情申請兩種門診特殊病種，各按相應(yīng)待遇標準執(zhí)行。

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