39種、42種、500元、75%、60%、20個工作日。
2025年寧夏地區(qū)門診特病特藥申請條件涵蓋病種范圍、申請材料、辦理流程、報銷比例及支付限額等核心內(nèi)容，城鄉(xiāng)居民可申請39種門診慢特病，城鎮(zhèn)職工可申請42種，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，報銷比例分別為60%和75%，辦理時限不超過20個工作日，新增0-6周歲兒童孤獨(dú)癥病種并設(shè)置年度最高支付限額5萬元。
一、門診特病特藥病種范圍
城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋39種門診慢特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療等常見及重大疾病，2025年新增0-6周歲兒童孤獨(dú)癥，年度最高支付限額為5萬元。
城鎮(zhèn)職工門診慢特病病種城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋42種門診慢特病，在居民病種基礎(chǔ)上增加部分職業(yè)病及特殊慢性病，具體病種目錄由自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一發(fā)布。
跨省直接結(jié)算病種 目前支持跨省直接結(jié)算的門診慢特病共10種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
參保類型 | 病種數(shù)量 | 新增病種（2025年） | 年度最高支付限額（部分病種） |
|---|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民 | 39種 | 0-6周歲兒童孤獨(dú)癥 | 5萬元（孤獨(dú)癥） |
城鎮(zhèn)職工 | 42種 | 無新增 | 按病種設(shè)定 |
跨省直接結(jié)算 | 10種 | 無新增 | 執(zhí)行參保地政策 |
二、申請條件與材料
基本申請條件 申請人需為寧夏基本醫(yī)療保險參保人員，患有門診慢特病病種目錄內(nèi)的疾病，且病情符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需長期門診治療或用藥。
申請材料清單
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在認(rèn)定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?/li>
- 病歷資料或檢查資料（如住院病歷、門診病歷、化驗(yàn)單、影像學(xué)報告等，需與申請病種相符）。
材料要求 病歷資料需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)院公章；檢查資料應(yīng)在半年內(nèi)有效，確保病情診斷的準(zhǔn)確性和時效性。
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
身份證明 | 身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ皬?fù)印件 |
申請表 | 填寫完整、真實(shí)，由申請人或監(jiān)護(hù)人簽字 |
病歷資料 | 二級及以上醫(yī)院出具，包含確診依據(jù)、治療方案、近期病情記錄等 |
檢查資料 | 半年內(nèi)有效，與申請病種直接相關(guān)的化驗(yàn)、影像等報告 |
三、辦理流程與時限
申請渠道
- 現(xiàn)場辦理：參保人員可前往門診慢特病認(rèn)定醫(yī)院或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料。
- 線上辦理：已辦理跨省異地長期居住備案人員可通過“我的寧夏”政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號等渠道上傳材料。
辦理流程
- 現(xiàn)場辦理：提交材料→醫(yī)院或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核→符合條件的錄入系統(tǒng)→享受待遇。
- 線上辦理：上傳材料→參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核→符合條件的辦理資格→結(jié)果查詢。
辦理時限 無論現(xiàn)場或線上辦理，審核時限均不超過20個工作日，結(jié)果可通過線上平臺或經(jīng)辦窗口查詢。
辦理方式 | 適用人群 | 審核時限 | 結(jié)果查詢渠道 |
|---|---|---|---|
現(xiàn)場辦理 | 所有參保人員 | 20個工作日 | 認(rèn)定醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口 |
線上辦理 | 跨省異地長期居住備案人員 | 20個工作日 | “我的寧夏”APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號 |
四、報銷政策與支付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例門診特病特藥起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，城鎮(zhèn)職工報銷75%，城鄉(xiāng)居民報銷60%，報銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和退休人員傾斜。
支付限額管理 門診慢特病實(shí)行病種年度最高支付限額，不同病種限額不同，如0-6周歲兒童孤獨(dú)癥年度限額5萬元，腎透析、器官移植抗排異治療等重病限額更高。
“雙通道”藥品政策 2025年起，“雙通道”藥品起付標(biāo)準(zhǔn)為每人500元/年，與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌起付線合并計(jì)算，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
政策類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工門診特病 | 500元 | 75% | 按病種設(shè)定 |
城鄉(xiāng)居民門診特病 | 500元 | 60% | 按病種設(shè)定 |
“雙通道”藥品 | 500元/年 | 與門診特病合并計(jì)算 | 執(zhí)行藥品目錄規(guī)定 |
2025年寧夏門診特病特藥政策在病種范圍、申請流程、報銷比例等方面持續(xù)優(yōu)化，新增兒童孤獨(dú)癥等病種，簡化線上辦理渠道，合并起付標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障長期用藥和特殊治療需求，推動醫(yī)療保障服務(wù)更加便民高效。