3月、6月、9月、12月1-10日（常規(guī)病種）；即時(shí)申報(bào)（特定急重癥病種）
2025年湖南湘潭門(mén)診特殊病種申報(bào)需滿(mǎn)足時(shí)間限制、材料齊全、流程規(guī)范三大要求，涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，申報(bào)成功后可享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，具體政策依據(jù)湖南省及湘潭市相關(guān)醫(yī)保管理辦法執(zhí)行。
一、申報(bào)時(shí)間與病種范圍
常規(guī)申報(bào)時(shí)間
每年3月、6月、9月、12月1-10日（節(jié)假日除外）受理普通病種申請(qǐng)，逾期需等待下一季度。即時(shí)申報(bào)病種
以下病種不受季度限制，可全年申報(bào)：- 慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析等）、器官移植術(shù)后抗排異治療（肝、腎、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞）
- 血友病、慢性丙型肝炎、新發(fā)惡性腫瘤
- 冠心病（PCI術(shù)后、急性心肌梗塞）、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肝豆?fàn)詈俗冃?、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性骨髓瘤、苯丙酮尿癥、普瑞德威利綜合癥
病種范圍（部分常見(jiàn)）
惡性腫瘤、高血壓病3級(jí)（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⑵鞴俨∽儯?、腦血管意外后遺癥、肝硬化、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性乙型肝炎等。
二、申報(bào)材料要求
（一）基礎(chǔ)通用材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證 | 原件及復(fù)印件（正反面，有效期6個(gè)月以上） |
| 醫(yī)保憑證 | 社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)） |
| 病歷資料 | 近2-3年住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）或門(mén)診病歷，含檢查報(bào)告（如病理、影像學(xué)、生化指標(biāo)等） |
| 申請(qǐng)表 | 《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（需副主任以上醫(yī)師簽字） |
| 照片 | 近期1寸免冠彩照（白底，部分地區(qū)需電子版+紙質(zhì)版各2張） |
（二）病種附加材料（部分示例）
| 病種 | 必需附加材料 |
|---|---|
| 糖尿病 | 近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄（≥10次）、糖化血紅蛋白報(bào)告（≥6.5%） |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、基因檢測(cè)結(jié)果（靶向治療者）、手術(shù)記錄（如適用） |
| 冠心病（PCI術(shù)后） | 冠脈造影/CT報(bào)告、PCI手術(shù)記錄、心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄 |
三、申報(bào)流程
提交申請(qǐng)
- 常規(guī)病種：患者到二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛專(zhuān)科號(hào)（副主任以上），由醫(yī)生填寫(xiě)《申請(qǐng)表》并簽字，隨后將申請(qǐng)表及材料交醫(yī)院特殊病種審核窗口。
- 即時(shí)申報(bào)病種：完成醫(yī)生填寫(xiě)后，直接提交至醫(yī)院醫(yī)保辦審核窗口。
初審與評(píng)審
醫(yī)院收集資料后，于每季度中旬提交醫(yī)保局，由專(zhuān)家集中評(píng)審（2名專(zhuān)家簽字確認(rèn)）；即時(shí)申報(bào)病種每月月底提交，醫(yī)保局審核后錄入信息。結(jié)果與待遇生效
評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，待遇從申請(qǐng)次月起享受，結(jié)果由醫(yī)院或醫(yī)保局通知申請(qǐng)人。
四、復(fù)審與就診管理
復(fù)審要求
特殊病種待遇有效期內(nèi)，需在最后一個(gè)月攜帶病歷資料、醫(yī)保本辦理復(fù)審；未按時(shí)年審者，待遇自動(dòng)作廢。就診規(guī)范
- 需持本人醫(yī)保本、社?？?/strong>到病種對(duì)應(yīng)專(zhuān)科診室就診，醫(yī)生核對(duì)信息并書(shū)寫(xiě)病歷后開(kāi)具處方。
- 處方需通過(guò)審批系統(tǒng)審核，僅限特殊病種相關(guān)治療（如感冒等普通疾病不可報(bào)銷(xiāo)）。
- 轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證給他人使用，將取消待遇并按騙保處理。
五、報(bào)銷(xiāo)政策（2025年參考標(biāo)準(zhǔn)）
支付比例
- 職工醫(yī)保：在職人員80%，退休人員85%；部分地區(qū)退休人員按年齡梯度提升（如70歲以上可達(dá)95%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：70%（不設(shè)起付線）。
限額管理
一般按月結(jié)算，當(dāng)季度未用完額度清零；同時(shí)患多種病種的，可選擇一個(gè)主病種，額外增加不超過(guò)100元/月限額。異地就醫(yī)
省內(nèi)異地直接結(jié)算，跨省需備案，執(zhí)行參保地報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員需嚴(yán)格按照申報(bào)時(shí)間、材料要求及流程辦理，確保病歷資料真實(shí)完整。待遇生效后，應(yīng)規(guī)范就診并按時(shí)復(fù)審，以持續(xù)享受門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)福利。