5類核心材料
2025年河南商丘申請(qǐng)特殊門診需提供基礎(chǔ)身份材料、病情診斷材料、醫(yī)療證明材料、申請(qǐng)表單及其他補(bǔ)充材料，具體包括身份證、醫(yī)?？?、疾病診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告等，部分病種需額外提供特定醫(yī)療記錄或證明文件。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證
原件及復(fù)印件（核對(duì)戶籍與醫(yī)保信息一致性）。
- 醫(yī)?？?社保卡
需激活并綁定醫(yī)保賬戶，確保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 戶口簿
原件及復(fù)印件（用于確認(rèn)戶籍所在地醫(yī)保歸屬）。
二、病情診斷材料
- 疾病診斷證明書
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具，明確診斷疾病名稱、發(fā)病時(shí)間及治療建議。
- 病歷資料
包括門診病歷、住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章），需體現(xiàn)疾病進(jìn)展及治療過(guò)程。
- 相關(guān)檢查報(bào)告
近3個(gè)月內(nèi)的影像學(xué)檢查（如CT、MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（如血常規(guī)、肝腎功能）等報(bào)告原件或復(fù)印件。
三、醫(yī)療證明材料
| 材料類型 | 適用情形 | 具體要求 |
|---|---|---|
| 用藥記錄 | 慢性病患者 | 近3個(gè)月內(nèi)醫(yī)院藥房蓋章的購(gòu)藥憑證或處方單。 |
| 出院小結(jié) | 術(shù)后康復(fù)或住院治療患者 | 需包含出院診斷、治療方案及復(fù)診計(jì)劃，加蓋醫(yī)院病案室公章。 |
| 特殊病種附加材料 | 惡性腫瘤患者 | 提供病理活檢報(bào)告或放療/化療方案；器官移植患者需提供手術(shù)記錄及抗排異用藥證明。 |
四、申請(qǐng)表單
- 《特殊病種門診申請(qǐng)表》
可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)保部門領(lǐng)取，需由患者本人或家屬填寫并簽字。
- 《河南省醫(yī)療保障門診慢性病鑒定表（商丘）》
針對(duì)慢性病申報(bào)，需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)?？粕w章確認(rèn)。
五、其他補(bǔ)充材料
- 近期1寸免冠照片
用于制作特殊門診就診證，底色無(wú)統(tǒng)一要求，需清晰可辨。
- 異地就醫(yī)證明
非商丘戶籍但長(zhǎng)期居住者，需提供居住證或居住地派出所開(kāi)具的居住證明。
- 經(jīng)濟(jì)困難證明（可選）
低收入家庭需提供街道或村委會(huì)蓋章的貧困證明，可申請(qǐng)?zhí)岣邎?bào)銷比例或醫(yī)療救助。
申請(qǐng)特殊門診時(shí)，需確保所有材料真實(shí)完整，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字。材料齊全后，可通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)保部門提交，審核通過(guò)后即可領(lǐng)取特殊門診就診證，享受門診費(fèi)用報(bào)銷、特定藥品及檢查項(xiàng)目醫(yī)保支付等待遇。