62種
2025年四川省門診慢特病認(rèn)定政策實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，病種總數(shù)達(dá)62種，分為慢性病和特殊病兩類管理，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，特殊病參照住院標(biāo)準(zhǔn)支付，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、認(rèn)定范圍與對(duì)象
保障病種
全省統(tǒng)一執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(kù)》，共62種，其中慢性病33種（如高血壓2級(jí)及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等），特殊病29種（如惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療等）。部分市（州）根據(jù)地方疾病譜保留過(guò)渡性病種，但不再新增認(rèn)定。適用人群
全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)并享受待遇的人員。原已認(rèn)定的病種無(wú)需重新申請(qǐng)，按新規(guī)享受待遇。
二、認(rèn)定流程與材料
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，傳染病、精神類疾病需由具備?？瀑Y質(zhì)的機(jī)構(gòu)辦理。異地就醫(yī)人員可在參保地或就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。申請(qǐng)材料
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、檢查報(bào)告（如影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）、病情診斷證明書
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件
辦理流程
提交材料→機(jī)構(gòu)初審→復(fù)核→結(jié)果錄入醫(yī)保系統(tǒng)→待遇生效。部分病種設(shè)置有效期，到期需重新申請(qǐng)。
三、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 支付范圍 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 報(bào)銷比例60%-80%，年度限額1000-4800元 | 報(bào)銷比例60%-70%，年度限額600-2400元 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用，優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，限認(rèn)定病種治療費(fèi)用 |
| 特殊病 | 參照住院支付，起付線400-600元 | 參照住院支付，起付線400-600元 | 同慢性病，納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額計(jì)算 |
- 多病種認(rèn)定：限享受最高支付限額病種待遇，不疊加計(jì)算。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無(wú)需備案，跨省需提前備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。
四、就醫(yī)與結(jié)算管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
慢性病可在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)；特殊病需在指定定點(diǎn)醫(yī)院（如透析中心）治療，名單由醫(yī)保部門公布。費(fèi)用結(jié)算
- 本地就醫(yī)：直接刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，報(bào)銷費(fèi)用實(shí)時(shí)扣除。
- 異地就醫(yī)：開(kāi)通直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可刷卡結(jié)算，未開(kāi)通的需個(gè)人墊付后回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
支付限制
單行支付藥品、輔助藥品及非認(rèn)定病種費(fèi)用不納入報(bào)銷；超有效期未重新認(rèn)定或12個(gè)月未治療的，待遇自動(dòng)終止。
五、動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督
病種調(diào)整
省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)疾病譜、基金承受能力動(dòng)態(tài)更新病種庫(kù)，市（州）不得新增省級(jí)目錄外病種。監(jiān)管措施
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需保存病歷、處方等資料至少5年，醫(yī)保部門通過(guò)全流程監(jiān)管打擊虛假認(rèn)定、轉(zhuǎn)賣藥品等行為，涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。
參保人員可通過(guò)“四川醫(yī)保APP”或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢認(rèn)定進(jìn)度、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及待遇標(biāo)準(zhǔn)。政策執(zhí)行中，需注意病種有效期、異地就醫(yī)備案等要求，確保合規(guī)享受保障。