6類核心材料
2025年四川廣安申請門診特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料、病歷資料、檢查報告、申請表及照片，具體包括身份證、醫(yī)保卡、二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院/門診病歷、相關(guān)檢查檢驗報告、《門診特殊病種和治療項目申請表》及1寸免冠照片2張，部分特殊情況需額外提供代辦人材料或單位意見。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證
申請人本人有效身份證原件及復(fù)印件，未成年人需提供戶口本原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)?？?/strong>
本人醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件，用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶及后續(xù)待遇結(jié)算。
二、醫(yī)療診斷材料
- 診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的主治及以上醫(yī)師開具，需明確診斷疾病名稱、診斷依據(jù)及病情描述，并加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章。
- 病歷資料
- 住院病歷：近一年內(nèi)在二級及以上醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄，需加蓋醫(yī)院公章）。
- 門診病歷：近兩年連續(xù)治療的門診病歷，需包含三次以上就診記錄及用藥明細。
三、檢查檢驗報告
根據(jù)申請病種提供近半年內(nèi)的針對性檢查結(jié)果，具體要求如下表：
| 病種類型 | 必備檢查報告 | 補充說明 |
|---|---|---|
| 高血壓（Ⅱ期以上） | 非同日三次診室血壓記錄、心臟彩超報告 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師可診斷 |
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖檢查報告（空腹或隨機血糖） | 需包含近期血糖監(jiān)測記錄 |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報告、CT/MRI影像學(xué)報告 | 需提供放化療方案或治療計劃 |
| 尿毒癥腎透析 | 腎功能檢查報告、透析記錄單 | 需注明透析頻率及治療周期 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用證明 | 需提供近期免疫抑制劑血藥濃度檢測報告 |
四、申請表及其他材料
- 《門診特殊病種和治療項目申請表》
由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，需完整填寫個人信息、申請病種及治療方案。
- 照片
1寸免冠白底照片2張，用于制作特殊病種門診醫(yī)療證或備案登記。
- 特殊情況附加材料
- 委托辦理：需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件、申請人簽署的授權(quán)委托書。
- 單位參保人員：部分情況需單位在申請表中填寫意見并加蓋公章。
五、材料提交與注意事項
- 材料要求
所有復(fù)印件需清晰可辨，醫(yī)療材料需加蓋醫(yī)院公章；檢查報告需在有效期內(nèi)（通常為近半年內(nèi)）。
- 辦理流程關(guān)聯(lián)
材料備齊后，需先經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療專家初步鑒定，再提交至區(qū)/縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案，審批通過后變更醫(yī)?？ㄐ畔⒉⒘舸娌牧?。
申請門診特殊病種的材料準(zhǔn)備需確保完整性與規(guī)范性，建議提前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)院醫(yī)保辦確認最新要求，避免因材料缺失延誤辦理。完成申請后，可憑特殊病種門診醫(yī)療證在選定定點醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。