30個工作日內(nèi)完成審核
2025年青海西寧特殊門診申請路徑以簡化流程、提升效率為核心，覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。申請人需通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，可享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。全流程支持線上與線下雙渠道辦理，審核結(jié)果通過短信或政務(wù)平臺主動推送。
（一）申請條件與材料準(zhǔn)備
適用人群
青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，含職工醫(yī)保及居民普通門診統(tǒng)籌參保者。
患有政策規(guī)定的特殊病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等）。
核心材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡復(fù)印件 診斷證明 二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近6個月內(nèi)診斷書（需加蓋公章） 病歷資料 與申請病種相關(guān)的住院病歷、檢查報告單（近1年內(nèi)） 醫(yī)保參保憑證 有效醫(yī)保電子憑證或社保卡原件
（二）辦理渠道與流程
線上辦理
渠道：青海醫(yī)保服務(wù)平臺APP、西寧市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)。
步驟：登錄賬號→選擇“特殊門診申請”→上傳材料→提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
優(yōu)勢：全程網(wǎng)辦，無需現(xiàn)場排隊，實時查詢進(jìn)度。
線下辦理
地點：西寧市及各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳、指定二級以上醫(yī)院醫(yī)保窗口。
步驟：填寫《特殊門診待遇申請表》→附材料原件→窗口受理→簽署回執(zhí)單。
適用人群：老年人、線上操作困難者或材料需現(xiàn)場核驗者。
審核與結(jié)果反饋
時限：自提交完整材料起30個工作日內(nèi)完成審核。
結(jié)果通知：通過短信、APP消息或服務(wù)大廳公告欄公示。審核通過后，待遇有效期為次月起12個月。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
報銷比例與封頂線
參保類型 報銷比例 年度封頂線（元） 職工醫(yī)保 85% 200,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70% 100,000 常見問題處理
審核未通過：可補(bǔ)充材料后重新申請，或向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交復(fù)核申請。
待遇中斷：逾期未續(xù)審或病情變化需重新評估的，需重新提交申請。
該路徑通過標(biāo)準(zhǔn)化材料清單與雙軌辦理模式，保障了參保人權(quán)益的高效落實。建議申請人提前核對病種目錄與材料完整性，以縮短審核周期。政策動態(tài)可通過“青海醫(yī)保”微信公眾號或12393熱線獲取最新指引。