2025年，云南楚雄城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，其特殊門診年度累計報銷上限與住院報銷上限合并計算，年度基金累計最高支付限額為15萬元。

在楚雄州，特殊門診的報銷并非設定一個獨立的、固定的年度上限，而是將參保人一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合政策規(guī)定的特殊門診醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用進行合并累計計算。這意味著，無論是用于支付住院費用還是特殊門診費用，由基本醫(yī)療保險基金支付的總額，共同占用同一個15萬元的年度封頂額度 。此政策旨在整合醫(yī)療保障資源，確?；鸬暮侠硎褂?。

一、 特殊門診與住院報銷限額合并機制

楚雄州的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策明確規(guī)定，特殊門診的報銷封頂線并非單獨設立，而是與住院的報銷封頂線合并計算 . 這意味著參保人全年的醫(yī)療費用報銷總額（包括住院和符合規(guī)定的特殊門診）共享一個總的上限。

1. 合并計算原則 這一機制的核心是“合并累計”。參保人發(fā)生的特殊門診費用，在扣除起付線和自費部分后，可報銷的金額會與住院可報銷金額累加，共同計入15萬元的年度總限額內(nèi) .

2. 政策目的 合并計算有助于更靈活地應對參保人的醫(yī)療需求。例如，若某患者全年特殊門診費用較高，占用了大部分額度，則其后續(xù)住院可報銷的額度會相應減少；反之，如果住院費用較低，則有更多額度可用于特殊門診，提高了保障的靈活性和整體性。

3. 適用對象 此政策主要適用于參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。對于職工醫(yī)?；蚱渌愋偷谋ｋU，其報銷政策可能有所不同，需參照相應規(guī)定。

二、 特殊門診報銷的具體待遇標準

雖然年度總上限與住院合并，但特殊門診在起付線和報銷比例上有其特定規(guī)定。

三、 年度最高支付限額及其構(gòu)成

楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為參保人設定的年度最高支付限額，是其醫(yī)療保障的“安全線”。

1. 15萬元的構(gòu)成 這15萬元是基本醫(yī)療保險基金的年度最高支付限額 . 它并非報銷的“天花板”，參保人還可享受大病保險等補充保障。當個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到大病保險起付線后，可進入大病保險二次報銷，進一步減輕負擔。

2. 起付線的計算特殊門診的1200元起付線是單獨計算的，不與住院起付線合并 . 只有當年度特殊門診費用累計超過1200元后，超出部分才能按70%的比例報銷，并計入15萬元的總限額。

3. 政策的穩(wěn)定性 根據(jù)現(xiàn)有信息，楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額為15萬元的規(guī)定具有一定的延續(xù)性，2023年的政策文件中已明確此標準 ，2025年的相關(guān)政策延續(xù)了這一上限。

對于2025年在云南楚雄參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民而言，其特殊門診的年度累計報銷金額并非一個獨立的數(shù)值，而是與住院報銷額度共享一個15萬元的年度總封頂線。參保人需先承擔1200元的年度起付線，之后政策范圍內(nèi)的費用可報銷70%，所有可報銷的住院和特殊門診費用將累加計算，一旦達到15萬元，基本醫(yī)療保險基金將停止支付當年的相應費用。