2025 年起，云南參保人門診特殊病種異地就醫(yī)需先備案后結(jié)算，符合條件的費用可按規(guī)定報銷
2025 年，云南在門診特殊病種異地報銷方面有了新的規(guī)則。參保人若需異地就醫(yī)報銷門診特殊病種費用，要先完成備案，之后符合規(guī)定的費用就能按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進行報銷。以下將從異地就醫(yī)備案、報銷范圍、報銷流程等方面詳細介紹。
（一）異地就醫(yī)備案
- 備案范圍：離開本州（市）到省內(nèi)其他州（市）或離開云南到外省就醫(yī)，且患有門診特殊病種的參保人員，都需要進行異地就醫(yī)備案。備案對象包括異地長期居住人員、異地臨時外出就醫(yī)人員。
- 備案途徑
- 線上備案：有兩種方式，一是本人備案，二是請他人幫助備案。備案渠道有 5 個，分別是國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、云南一部手機辦事通 APP、云南醫(yī)保網(wǎng)廳、“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、云南醫(yī)保 APP，點擊異地就醫(yī)備案功能，按照步驟操作即可。
- 線下備案：有兩種方式，第一種是打電話給參保地醫(yī)保窗口備案；第二種是就近就便到全省各級醫(yī)保窗口現(xiàn)場備案。
- 特殊情況：若已通過定點醫(yī)療機構(gòu)辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，或者屬于異地急診搶救人員，則視同已備案，不需要再到醫(yī)保部門進行備案。若遇緊急特殊情況未來得及備案的，可在就醫(yī)購藥前或住院出院前補辦備案。
（二）報銷范圍
- 省內(nèi)異地：門診特殊病種費用可直接結(jié)算的范圍包括多種經(jīng)認定的門診特殊病種，如精神病、癲癇、帕金森氏病等 26 類慢性病。
- 省外異地：可直接結(jié)算的門診慢特病有五個，分別是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。
（三）報銷流程
- 就醫(yī)：參保人員在備案的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持本人醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證就診。
- 結(jié)算：在符合報銷范圍的情況下，直接在就醫(yī)醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只需支付個人自付部分。若因特殊原因未能直接結(jié)算，可先由個人墊付，之后回參保地按規(guī)定報銷。
（四）報銷比例及限額
- 門診慢性病特殊病費用：符合云南省規(guī)定的 26 類慢性病的參保人員門診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費可由統(tǒng)籌基金報銷 80%左右，每年最高報銷 2000 - 5000 元左右。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。
為了更清晰地對比，以下是一個簡單的表格：
| 對比項目 | 省內(nèi)異地 | 省外異地 |
|---|---|---|
| 備案要求 | 需備案 | 需備案 |
| 報銷范圍 | 多種門診特殊病種（26 類慢性病） | 5 個門診慢特?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療） |
| 報銷流程 | 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算或先墊付后回參保地報銷 | 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算或先墊付后回參保地報銷 |
| 報銷比例及限額 | 各州市自行制定，總體統(tǒng)籌基金報銷約 80%，年最高報銷 2000 - 5000 元 | 各州市自行制定，總體統(tǒng)籌基金報銷約 80%，年最高報銷 2000 - 5000 元 |
2025 年云南門診特殊病種異地報銷規(guī)則明確了備案、報銷范圍、流程、比例及限額等內(nèi)容。參保人員需了解并遵循這些規(guī)則，以便在異地就醫(yī)時順利報銷門診特殊病種費用，減輕醫(yī)療負擔(dān)。