3-5個(gè)工作日完成審核，7類核心材料缺一不可
2025年云南玉溪門診特殊病種申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)學(xué)診斷文件、病史記錄、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表格、照片及特殊情況附加材料。具體要求需結(jié)合最新政策調(diào)整，建議提前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門核實(shí)。
一、政策依據(jù)與適用范圍
政策背景
依據(jù)《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范門診特殊病種管理的通知（2024修訂版）》，玉溪市對(duì)確診為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等16類特殊病種的參保人員提供專項(xiàng)門診報(bào)銷待遇。適用人群
玉溪市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的特殊病種患者
二、核心材料清單
身份與醫(yī)保憑證
有效身份證原件及復(fù)印件（或電子醫(yī)保憑證）
醫(yī)保卡原件及復(fù)印件（需完成年度參保繳費(fèi)）
醫(yī)學(xué)診斷文件
首次申請(qǐng)：近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）
復(fù)審申請(qǐng)：既往病歷、檢查報(bào)告及治療記錄（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）
病史記錄
連續(xù)6個(gè)月以上的門診病歷或住院病歷（需體現(xiàn)病情穩(wěn)定性）
長(zhǎng)期用藥清單（需與病種相關(guān)）
申請(qǐng)表格
《玉溪市門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫并蓋章）
附加材料
惡性腫瘤：放化療記錄或靶向治療證明
慢性腎功能衰竭：透析記錄或腎穿刺病理報(bào)告
精神類疾病：?？?/span>醫(yī)院診斷證明及連續(xù)治療記錄
三、材料提交與審核流程
| 環(huán)節(jié) | 要求 | 時(shí)限 |
|---|---|---|
| 材料提交 | 通過(guò)“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”線上上傳或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口遞交 | 全年開放受理 |
| 初審階段 | 醫(yī)保部門核對(duì)材料完整性，缺失項(xiàng)需3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交 | 1-3個(gè)工作日 |
| 專家評(píng)審 | 每月10日由市級(jí)醫(yī)保專家庫(kù)進(jìn)行病種合規(guī)性審核 | 15個(gè)工作日 |
| 結(jié)果公示 | 通過(guò)玉溪市醫(yī)保局官網(wǎng)公示名單，接受異議投訴 | 5個(gè)工作日 |
| 待遇生效 | 公示無(wú)異議后，次月起享受特殊病種門診報(bào)銷政策 | 即時(shí)生效 |
四、注意事項(xiàng)
材料時(shí)效性
診斷證明需為近6個(gè)月內(nèi)出具，超期需重新開具。
病史記錄需連續(xù)完整，斷檔超過(guò)3個(gè)月可能影響審核結(jié)果。
特殊情況處理
行動(dòng)不便患者可委托代辦，需附加公證委托書及代辦人身份證。
異地就醫(yī)患者需提供異地就醫(yī)備案表及當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷材料。
政策更新
2025年起，玉溪市新增“慢性心力衰竭”“肝硬化”兩類病種，相關(guān)材料需額外提供心功能分級(jí)評(píng)估或肝臟彈性檢測(cè)報(bào)告。
材料齊全且符合規(guī)范的申請(qǐng)，90%以上可在20個(gè)工作日內(nèi)完成全流程審批。建議定期關(guān)注“玉溪醫(yī)保”微信公眾號(hào)或撥打0877-12393獲取最新政策指導(dǎo)。