70種門診慢特病病種覆蓋德州市參保人員，甲類病種13種不設限額，乙類病種57種按限額管理，參保人員可享受與住院待遇相同的報銷比例。
門診特殊慢性病（簡稱門特）是德州市基本醫(yī)療保險的重要組成部分，為患有慢性疾病的參保人員提供長期門診治療保障。2025年，德州市繼續(xù)執(zhí)行門診慢特病管理辦法，參保人員可通過資格認定后享受醫(yī)保待遇，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用可按報銷比例獲得基金支付，有效減輕慢性病患者的經(jīng)濟負擔。
一、門特病種范圍
德州市門診慢特病病種共計70種，分為甲類病種和乙類病種兩大類，覆蓋多個系統(tǒng)疾病，滿足不同患者的醫(yī)療需求。
甲類病種（13種） 惡性腫瘤、器官或組織移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、骨髓纖維化、嚴重精神障礙、重度抑郁障礙、腦器質(zhì)性精神障礙、其他精神障礙、鐵過載。
乙類病種（57種） 涵蓋血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、骨關節(jié)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝障礙系統(tǒng)疾病、先天性疾病和皮膚疾病等12個類別。
二、門特資格認定
門特資格認定是參保人員享受門診慢特病待遇的前提條件，需按照規(guī)定流程提交申請材料并通過專家評審。
申請條件 參加德州市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，患有門診慢特病病種范圍內(nèi)的疾病，且符合資格認定標準的，均可申請門特待遇。
申請材料 申請人需準備以下材料：
- 近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構門診或住院病歷復印件
- 相關檢驗檢查報告
- 手術記錄（如有）
- 身份證或社?？?/strong>復印件
- 醫(yī)保電子憑證
病歷超過兩年的，需提供近三個月內(nèi)的檢驗檢查結果。
申請流程
- 選擇認定機構：申請人選擇市內(nèi)具備認定資格的定點醫(yī)療機構
- 提交申請材料：按要求提交相關材料
- 專家評審：由至少2名相關專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱的專家進行確認
- 結果反饋：認定通過的，由定點醫(yī)療機構上傳門診慢特病資格確認備案表
- 享受待遇：備案次日起享受相應門特待遇
對于惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、血友病、精神類疾病及進行腎透析、器官或組織移植抗排異、支架術后、心臟搭橋術后治療的慢特病人員，可隨時進行資格確認、備案。
認定標準德州市醫(yī)療保障局根據(jù)疾病的臨床癥狀、體征及特征性檢驗檢查等客觀因素，制定了基本醫(yī)療保險慢特病病種認定標準，確保認定工作科學、規(guī)范。
三、門特就醫(yī)管理
門特人員在享受醫(yī)保待遇過程中，需遵守就醫(yī)管理規(guī)定，合理選擇定點醫(yī)療機構，規(guī)范就醫(yī)行為。
定點醫(yī)療機構選擇
- 本地就醫(yī)：門特人員在本市簽約一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，精神類疾病人員可以增加一家精神類定點醫(yī)療機構
- 異地就醫(yī)：異地長期居住人員在備案地簽約一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)
定點醫(yī)療機構變更 原則上一個醫(yī)療年度內(nèi)不得更換簽約定點醫(yī)療機構，確因病情需要或居住地遷移，經(jīng)本人申請，參保地經(jīng)辦機構備案，可以更換簽約定點醫(yī)療機構。
轉(zhuǎn)診管理 因病情需要，經(jīng)簽約定點醫(yī)療機構同意，轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構做一次性檢查治療、購藥的，憑病歷、處方、發(fā)票、收費明細、相關檢驗檢查報告等材料，由簽約定點醫(yī)療機構負責結算，政策范圍內(nèi)的費用個人首先自負10%后納入統(tǒng)籌。
四、門特待遇支付
門特待遇是德州市基本醫(yī)療保險為慢性病患者提供的重要保障，包括報銷比例、起付標準和支付限額等方面。
報銷比例門特人員在簽約定點醫(yī)療機構發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍等要求的費用，報銷比例與住院待遇標準相同。
起付標準門特人員享受醫(yī)保待遇的起付標準同首次住院起付標準。一個年度內(nèi)，簽約一家定點醫(yī)療機構只計算一次起付標準，首次更換定點醫(yī)療機構起付標準按照就高原則連續(xù)計算，自第二次更換（第三次簽約）定點醫(yī)療機構起，每次重新計算起付標準。
支付限額門特人員的醫(yī)保基金支付實行按病種、按年度個人限額使用管理，各參保人員之間不能相互混用。
甲類病種不設病種支付限額，不計入門診慢特病總限額計算范圍，與住院費用合并執(zhí)行基金年度支付限額。同時符合多種甲類病種的，不累加限額。
乙類病種執(zhí)行總限額累加?？傁揞~=基礎限額+增加限額，基礎限額按就高原則取高值病種額度，增加限額按第二個疾病增加病種基金支付限額的70%、第三個疾病增加病種基金支付限額的30%計算。總限額累加的病種數(shù)量不超過3個。
下表為部分乙類病種的年度基金支付限額：
病種名稱職工醫(yī)保限額（元/年）居民醫(yī)保限額（元/年）主要治療措施輔助治療措施免疫系統(tǒng)疾病
30000
10000
非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、靶向藥物
雙磷酸鹽、鈣片、骨化三醇、中藥治療、促血小板藥物
血管支架過濾器植入術后
5600
3200
控制血壓類藥物、抗凝血藥物、調(diào)血脂藥物
中藥治療、抗心肌缺血藥物、改善腦部血循環(huán)藥物
慢性病毒性乙型肝炎（抗病毒治療期）
10000
6000
抗病毒藥物、核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、干擾素
護肝退黃藥、肝病輔助用藥、中草藥
慢性病毒性乙型肝炎（非抗病毒治療期）
6000
4000
抗病毒藥物、核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、干擾素
護肝退黃藥、肝病輔助用藥、中草藥
五、門特經(jīng)辦服務
德州市醫(yī)療保障局和醫(yī)保經(jīng)辦機構為門特人員提供便捷的經(jīng)辦服務，確保門特政策順利實施。
辦理渠道
- 線下辦理：通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口進行辦理
- 線上辦理：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家醫(yī)保服務平臺微信小程序及魯醫(yī)保、德州醫(yī)保微信小程序、支付寶小程序等各種掌辦、網(wǎng)辦途徑辦理
辦理時間門特資格認定工作日均可辦理，對于惡性腫瘤、白血病等特殊病種，可隨時進行資格確認、備案。
結果查詢 申請人可通過辦理渠道查詢認定結果，認定通過的，備案次日起即可享受相應門特待遇。
待遇享受門特人員在簽約定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，憑身份證、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接聯(lián)網(wǎng)結算，享受門特待遇。
六、門特監(jiān)督管理
德州市醫(yī)療保障局加強對門特管理的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；?/strong>安全、高效運行。
定點醫(yī)療機構管理定點醫(yī)療機構對門特人員實行動態(tài)管理，嚴格執(zhí)行準入標準，認真核實患者身份及病種，如實做好診療記錄。醫(yī)保醫(yī)師、藥師負責為門特人員進行門診治療、用藥指導，嚴格掌握門診檢查、治療及用藥范圍，做到合理用藥、合理檢查。
參保人員管理 在門特認定過程中，參保人員弄虛作假的，認定結果無效，兩年內(nèi)不得重新申請。參保人員轉(zhuǎn)借他人或冒用他人身份享受門特待遇的，追回基金損失，取消門特待遇，兩年內(nèi)不得重新申請。
監(jiān)督檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構將門特管理納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理范疇，加強對門特病種認定、醫(yī)療服務、待遇支付等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定期對門特人員病情診斷、確認備案和治療情況進行抽查審核。
德州市門診特殊慢性病政策為慢性病患者提供了全面的醫(yī)療保障，通過科學管理、規(guī)范服務和有效監(jiān)督，確保醫(yī)保基金安全運行，讓參保人員真正享受到醫(yī)保政策帶來的實惠，提高了慢性病患者的生活質(zhì)量和健康水平。