20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，一類病種當(dāng)月享受待遇，二類病種鑒定通過后次月起享受
2025年山西長(zhǎng)治特殊門診申請(qǐng)需由參保人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核或鑒定通過后享受待遇，涵蓋病種認(rèn)定、材料準(zhǔn)備、流程辦理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全程限時(shí)辦結(jié)且不收取鑒定費(fèi)用。
一、 病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類及互斥規(guī)則
- 門診特殊疾病（11種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等，參照住院管理，無(wú)單獨(dú)年度支付限額，執(zhí)行居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~。
- 門診慢性病（38種）：糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等，按病種設(shè)置年度支付限額，按月執(zhí)行。
- 互斥病種：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全與尿毒癥透析等不可同時(shí)享受待遇；移植器官病情復(fù)發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)可再次申請(qǐng)。
2. 待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付70%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付。
- 限額規(guī)則：
- 多個(gè)門診特殊疾病：累計(jì)執(zhí)行年度最高支付限額；
- 多個(gè)門診慢性病：以最高限額病種為基礎(chǔ)，其他病種按限額50%執(zhí)行（低限額病種使用超50%的，剩余限額本年度暫停）；
- 特殊疾病+慢性?。禾厥饧膊±塾?jì)最高限額，慢性病按單病種或疊加規(guī)則執(zhí)行。
二、 申請(qǐng)材料與辦理渠道
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份憑證 | 有效身份證件或社會(huì)保障卡復(fù)印件。 |
| 申請(qǐng)表 | 《長(zhǎng)治市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院領(lǐng)取，個(gè)人填寫基本信息，醫(yī)師填寫病種及病歷）。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（重性精神疾病可放寬至一級(jí)?？疲?；無(wú)住院史需提供12個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。 |
| 異地就醫(yī)補(bǔ)充材料 | 已辦理異地安置備案的，需提供《異地就醫(yī)登記備案表》復(fù)印件。 |
2. 辦理渠道與方式
- 本地申請(qǐng)：直接到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”窗口提交材料，由醫(yī)院醫(yī)?？剖芾聿⒊鯇彙?/li>
- 異地申請(qǐng)：已辦理異地安置備案的參保人，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料。
三、 辦理流程與時(shí)限
1. 詳細(xì)流程步驟
- 提交申請(qǐng)：參保人攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，填寫申請(qǐng)表。
- 審核與鑒定：
- 一類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？其浫胄畔⒉⒑炚?，當(dāng)月享受待遇；
- 二類病種：需經(jīng)專家鑒定，通過后次月起享受待遇。
- 結(jié)果反饋：審核通過發(fā)放待遇憑證；不符合條件的書面告知。
2. 辦理時(shí)限與查詢
- 辦理時(shí)限：不超過20個(gè)工作日。
- 進(jìn)度查詢：通過醫(yī)院醫(yī)保窗口、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)或電話查詢。
四、 注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，住院期間暫停門診慢特病待遇，出院后恢復(fù)。
- 費(fèi)用結(jié)算：政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分可納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助范圍。
- 材料時(shí)效：診斷證明、檢查報(bào)告等醫(yī)療材料需在有效期內(nèi)（通常為6個(gè)月內(nèi)），復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章。
參保人可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”服務(wù)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便捷辦理特殊門診申請(qǐng)，確保材料齊全、病種符合條件，即可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。