2025年海南三亞門(mén)診特殊病種辦理全面推行“醫(yī)院直接認(rèn)定+線上備案”，覆蓋52種疾病，異地結(jié)算病種增至10種
2025年海南三亞門(mén)診特殊病種辦理流程進(jìn)一步優(yōu)化，參保人員可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”完成認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇，并支持跨省直接結(jié)算。以下是詳細(xì)辦理方式及政策要點(diǎn)：
一、辦理流程
- 1.申請(qǐng)方式線下辦理：攜帶醫(yī)保手冊(cè)、身份證、病歷資料至三亞市人民醫(yī)院、三亞中心醫(yī)院等5家指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科提交申請(qǐng)（具體名單見(jiàn)附表1）。線上辦理：通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧駻PP，進(jìn)入“門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)”模塊，提交電子版《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及病歷資料。
- 2.認(rèn)定流程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家小組審核材料，10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并線上備案。異地居住人員可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》提交申請(qǐng)。
- 3.待遇生效認(rèn)定通過(guò)后，次月即可在選定的兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地）就醫(yī)直接結(jié)算。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料名稱 | 要求 |
|---|---|
| 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師填寫(xiě)并蓋章 |
| 病歷資料 | 出院記錄、疾病診斷證明、檢查報(bào)告（如CT、MRI、檢驗(yàn)報(bào)告）等 |
| 身份證明 | 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件 |
| 異地居住證明（如適用） | 異地就醫(yī)備案表或居住地社區(qū)證明 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)及覆蓋病種
- 海南省統(tǒng)一將52種慢性特殊疾病納入門(mén)診報(bào)銷，包括：
惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等（詳見(jiàn)附表2）。
- 2024年起新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種跨省直接結(jié)算病種。
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定額標(biāo)準(zhǔn)（部分示例）
| 病種 | 月定額標(biāo)準(zhǔn) | 待遇有效期 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 按治療情況確定 | 長(zhǎng)期 |
| 慢性腎功能衰竭（血液透析） | 6500元/月 | 長(zhǎng)期 |
| 高血壓 | 500元/月 | 長(zhǎng)期 |
| 糖尿病 | 500元/月 | 長(zhǎng)期 |
四、異地就醫(yī)直接結(jié)算
- 支持10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算，包括：
- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療（原有5種）；
- 新增：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 參保人在備案就醫(yī)地選擇已開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用醫(yī)保電子憑證或社保卡結(jié)算。
- 未開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需先行墊付后持材料至三亞市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)銷。
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2.
五、注意事項(xiàng)
- 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人可選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地）作為門(mén)診慢特病就醫(yī)機(jī)構(gòu)。
- 續(xù)辦程序：
A、B類病種（如惡性腫瘤）有效期2年，C類病種（如高血壓）有效期1年，期滿需重新認(rèn)定。
- 報(bào)銷比例：
門(mén)診慢特病報(bào)銷比例高于普通門(mén)診，具體比例因病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而異（示例：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%）。
附表1：三亞市門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 三亞市人民醫(yī)院
- 三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）
- 三亞市中醫(yī)院
- 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院
- 南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院
附表2：海南省52種門(mén)診慢性特殊疾病目錄（部分）
| 序號(hào) | 病種 | 序號(hào) | 病種 |
|---|---|---|---|
| 1 | 各種惡性腫瘤 | 14 | 癲癇病 |
| 2 | 慢性腎功能衰竭 | 15 | 慢性阻塞性肺疾病 |
| 3 | 器官移植術(shù)后 | 16 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| ... | ... | ... | ... |
通過(guò)上述流程，2025年三亞門(mén)診特殊病種辦理實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院認(rèn)定+線上備案”高效銜接，參保人可享受更便捷的本地及跨省就醫(yī)服務(wù)。