30%-50%
2025年內(nèi)蒙古阿拉善盟對(duì)門診特殊慢性病（門特）目錄外費(fèi)用實(shí)行階梯式分擔(dān)機(jī)制，參保人員需按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用類型承擔(dān)相應(yīng)比例，剩余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助共同覆蓋。政策重點(diǎn)向低收入群體和特殊病種傾斜，年度目錄外費(fèi)用自付上限為5萬(wàn)元，超限部分可通過(guò)臨時(shí)救助申請(qǐng)二次報(bào)銷。
一、政策框架與費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
目錄外費(fèi)用定義
指未納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄或診療項(xiàng)目范圍的門特相關(guān)醫(yī)療支出，包括自費(fèi)藥品、特殊材料及非目錄內(nèi)檢查項(xiàng)目。分擔(dān)比例與醫(yī)院等級(jí)關(guān)聯(lián)
參保人在一級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，目錄外費(fèi)用自付比例最低為30%；在三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，自付比例最高達(dá)50%。具體比例如下表：醫(yī)院等級(jí) 自付比例（在職職工） 自付比例（退休人員） 一級(jí) 30% 25% 二級(jí) 40% 35% 三級(jí) 50% 45% 特殊病種優(yōu)待政策
對(duì)惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等15類重大疾病患者，目錄外費(fèi)用自付比例統(tǒng)一降至20%，年度報(bào)銷限額提升至10萬(wàn)元。
二、特殊群體保障措施
低收入家庭
經(jīng)民政部門認(rèn)定的低保對(duì)象、特困人員，目錄外費(fèi)用自付比例再降低10%，并免除起付線設(shè)置。牧區(qū)參保人員
因交通不便需在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的牧民，目錄外費(fèi)用按70%比例納入報(bào)銷范圍，年度限額8萬(wàn)元。跨省異地就醫(yī)
備案成功的跨省就醫(yī)人員，目錄外費(fèi)用自付比例與就醫(yī)地政策一致，但年度限額下浮20%。
三、申請(qǐng)流程與材料要求
即時(shí)結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳費(fèi)時(shí)，需主動(dòng)出示社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)核算目錄內(nèi)外費(fèi)用。手工報(bào)銷情形
符合條件但未即時(shí)結(jié)算的參保人，需提交費(fèi)用清單、診斷證明及費(fèi)用發(fā)票，通過(guò)線上平臺(tái)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
四、監(jiān)督與爭(zhēng)議解決
醫(yī)保部門通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)目錄外費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)異常數(shù)據(jù)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核。參保人對(duì)費(fèi)用分擔(dān)有異議的，可向阿拉善盟醫(yī)療保障局提交書面申訴，30日內(nèi)反饋復(fù)核結(jié)果。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)分層與動(dòng)態(tài)調(diào)整，在保障基本醫(yī)療需求的同時(shí)，兼顧特殊群體權(quán)益，進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系完善。