2025 年海南保亭門診共濟的扣款涉及起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以及個人賬戶共濟等多方面內(nèi)容。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體扣款情況如下：
一、門診費用統(tǒng)籌基金支付
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在不同等級醫(yī)療機構(gòu)門診就診，起付標(biāo)準(zhǔn)不同。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為 10 元，二級醫(yī)療機構(gòu)為 50 元，三級醫(yī)療機構(gòu)為 100 元。這意味著參保人在這些醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，需先自付相應(yīng)金額，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分才進入后續(xù)報銷流程。
- 支付比例：超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。具體比例如下表：| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 個人支付比例 ||----|----|----|| 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) | 70%|30%|| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 50%|50%|| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 30%|70%|
- 年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)：年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)含一般診療費，在職人員為 2500 元、退休人員為 3000 元，該金額計入年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)。意味著在一個自然年度內(nèi)，參保人員通過門診共濟獲得的統(tǒng)籌基金支付上限為上述對應(yīng)金額。
二、個人賬戶共濟扣款
- 家庭成員共濟：參保人員本人及其配偶、父母、子女可共享個人賬戶用于就醫(yī)購藥，還能繳納相關(guān)醫(yī)療費用。在進行家庭共濟掃碼結(jié)算時，展示當(dāng)前使用者的電子憑證碼，對當(dāng)前使用者的電子憑證進行掃碼結(jié)算，在進行結(jié)算扣款時，會支取授權(quán)者的個人賬戶，當(dāng)授權(quán)者的個人賬戶不足時，剩余部分由使用者的現(xiàn)金支付。若部分使用者（如小孩、老人）沒有手機設(shè)備，可通過 “國家醫(yī)保 APP” 的親情賬號功能，展示使用者的電子憑證，完成掃碼結(jié)算。
- 操作流程：參保人員通過線上（如 “海南醫(yī)保” 微信小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP ）或線下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理增加人員，并簽署相關(guān)承諾書和授權(quán)書，即可按規(guī)定支付家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。
2025 年海南保亭門診共濟扣款在統(tǒng)籌基金支付上區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例，同時明確年度最高支付限額；個人賬戶共濟方面，實現(xiàn)家庭成員間共享，方便參保人員及其家屬就醫(yī)購藥費用支付，整體旨在減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平 。