允許，但需滿足特定條件
2025年青海海西門特病跨區(qū)選擇政策在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步放寬，參保人員可在省內(nèi)外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但需完成備案手續(xù)并遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則。具體政策覆蓋病種范圍、報(bào)銷比例及操作流程均有明確規(guī)范。
一、政策背景與適用范圍
2025年青海海西州醫(yī)保部門延續(xù)2024年政策，將門診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴(kuò)展至10種，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等常見(jiàn)慢性病 。省內(nèi)跨市就醫(yī)無(wú)需額外備案，直接享受參保地報(bào)銷比例；跨省就醫(yī)需提前備案，選擇開(kāi)通直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 。
| 對(duì)比項(xiàng) | 省內(nèi)跨市 | 跨省就醫(yī) |
|---|---|---|
| 備案要求 | 無(wú)需備案 | 需提前備案 |
| 報(bào)銷目錄 | 參保地目錄 | 就醫(yī)地目錄 |
| 報(bào)銷比例 | 參保地比例 | 參保地比例 |
| 支持病種 | 全部門特病種 | 10種指定病種 |
二、跨區(qū)選擇核心規(guī)則
- 1.病種限制僅10種指定病種支持跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。其他門特病種需回參保地手工報(bào)銷。
- 2.備案流程省內(nèi)跨市：無(wú)需備案，直接持醫(yī)保卡或電子憑證就醫(yī)。跨省就醫(yī)：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”辦理備案，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 3.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地目錄范圍報(bào)銷，但起付線、支付比例、封頂線執(zhí)行參保地政策。2025年海西州職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)60%、三級(jí)50%；退休人員比例提高10%。
三、注意事項(xiàng)
1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢
通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢開(kāi)通門特病種直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，避免因機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)導(dǎo)致無(wú)法結(jié)算 。
2.材料準(zhǔn)備
跨省就醫(yī)需攜帶身份證、醫(yī)?？?、門特病種認(rèn)定證明，部分地區(qū)要求提前激活醫(yī)保電子憑證 。
3.待遇銜接
斷保后再參?？赡苊媾R90天等待期，期間門特病種費(fèi)用不予報(bào)銷 。
2025年青海海西門特病跨區(qū)選擇政策在病種覆蓋、備案流程、報(bào)銷規(guī)則上均有明確規(guī)范，參保人員需提前確認(rèn)就醫(yī)地是否支持直接結(jié)算，并嚴(yán)格遵循備案及報(bào)銷規(guī)則，以最大化保障權(quán)益。