2024 年 7 月 1 日起，新疆維吾爾自治區(qū)實施的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病經(jīng)辦服務規(guī)程 (試行)》規(guī)定，參保人員因病情發(fā)展、身體情況變化等原因確需變更或新增病種的，應再次進行病種申請。在可克達拉市，若居民需要進行門特病病種合并申請，也需遵循此規(guī)定。
在新疆可克達拉，基本醫(yī)療保險門診慢特?。ㄒ韵潞喎Q “門特病”）的病種合并申請是指參保人員因病情發(fā)展、身體情況變化等原因，需要在已有的門特病基礎(chǔ)上，增加新的門特病病種認定的過程。這一申請過程旨在讓患者能夠享受更全面、精準的醫(yī)保待遇，以減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。
一、門特病病種范圍
新疆維吾爾自治區(qū)對門特病病種實行統(tǒng)一管理，可克達拉市遵循自治區(qū)的規(guī)定執(zhí)行。病種目錄實行動態(tài)調(diào)整，會根據(jù)全區(qū)疾病譜、門診共濟保障政策、參保人員醫(yī)療保障需求以及基金收支情況等因素進行適時更新。各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行增加和變相增加目錄外的病種，若有特殊需求，需報自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門評估論證后納入。以下為常見的門特病病種分類示例（實際以當?shù)刈钚抡邽闇剩?/p>
| 類別 | 病種舉例 |
|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤（放療、化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能不全（血透治療、腹透治療）、器官移植手術(shù)后抗排異治療等 |
| 慢性疾病類 | 糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎等 |
| 精神疾病類 | 精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相（情感）障礙等 |
二、申請條件
- 已有門特病認定：參保人已經(jīng)獲得至少一種門特病的認定資格。例如，患者之前已被認定為糖尿病門特病患者，后續(xù)因病情發(fā)展又患上了冠心病，此時若符合冠心病門特病的準入標準，就可申請病種合并。
- 符合新增病種標準：新增的病種需符合自治區(qū)規(guī)定的相應門特病準入標準。這些標準通常依據(jù)疾病的診斷依據(jù)、病情嚴重程度、治療需求等多方面因素制定。比如，申請惡性腫瘤門特病，需有明確的病理診斷報告等；申請慢性腎功能不全（非透析治療），需滿足特定的腎功能指標等。
三、申請流程
- 準備材料
- 既往病歷資料：包括之前所有與門特病相關(guān)的住院病歷、門診病歷，詳細記錄病情發(fā)展過程。如糖尿病患者多年來的血糖監(jiān)測記錄、治療用藥情況等。
- 檢查檢驗報告：近期（一般要求半年內(nèi)，具體依病種而定）與新增病種相關(guān)的檢查檢驗報告。例如，申請冠心病合并，需提供心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影等報告；申請甲狀腺功能減退癥合并，需提供甲狀腺功能檢查報告等。
- 身份證明及醫(yī)?？?/strong>：參保人的身份證原件及復印件、醫(yī)保卡，用于確認參保身份及醫(yī)保信息。
- 選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：選擇具備相應門特病診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)?？煽诉_拉市會公布具備各類門特病診斷資質(zhì)的醫(yī)院名單，一般大型綜合醫(yī)院如可克達拉市人民醫(yī)院，以及部分?？漆t(yī)院，在多個病種診斷上具備資格?；颊邞鶕?jù)新增病種，選擇擅長該病種診斷的醫(yī)院，如眼科?？漆t(yī)院在濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等眼科門特病診斷上更具專業(yè)性。
- 填寫申請表：在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，領(lǐng)取并填寫《門診特定病種待遇認定申請表》。表格中需如實填寫個人基本信息、已有門特病情況、申請新增病種情況、病情描述等內(nèi)容。例如，病情描述部分應詳細說明新增病種的發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、治療經(jīng)過等。
- 提交申請與審核：將準備好的材料及填寫完整的申請表提交給醫(yī)院的醫(yī)保辦或指定審核部門。醫(yī)院會組織相關(guān)專科醫(yī)生對申請材料進行審核，判斷是否符合新增病種的認定標準。審核過程一般在 15 個工作日內(nèi)完成，但對于病情復雜、需要進一步檢查核實的情況，時間可能會適當延長。例如，對于一些罕見病的申請審核，可能需要專家會診，耗時會久一些。
- 結(jié)果告知與備案：審核結(jié)果會通過電話、短信或在醫(yī)院醫(yī)保窗口公示等方式告知參保人。若審核通過，醫(yī)院將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，參保人從審核通過次月起，即可享受新增病種的門特病醫(yī)保待遇；若審核不通過，也會說明原因，參保人如有異議，可按規(guī)定申請復查。
四、注意事項
- 及時申請：當參保人出現(xiàn)符合新增門特病病種的情況時，應盡快申請病種合并，以便及時享受相應醫(yī)保待遇，避免因延誤導致費用自付。
- 材料真實完整：提供的申請材料務必真實、完整、有效，虛假材料將導致申請失敗，并可能面臨相應處罰。
- 續(xù)期管理：已認定的門特病病種及合并后的病種，都有有效期限制，一般為 1 - 3 年（不同病種有效期不同）。參保人需在有效期屆滿前 30 日內(nèi)，到原認定醫(yī)院辦理續(xù)期手續(xù)，續(xù)期流程與初次申請類似，需提供近期病情相關(guān)材料進行審核。未按規(guī)定辦理續(xù)期的參保人在前一有效期終止后 30 日內(nèi)（含第 30 日）補辦的，可繼續(xù)享受待遇；超過 30 日未補辦的，待遇將停止，再次申請需重新走完整流程。
可克達拉市居民在進行門特病病種合并申請時，應充分了解相關(guān)政策、條件和流程，準備好所需材料，按照規(guī)定步驟進行申請，以確保能夠順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。