1-3個工作日
2025年吉林延邊對門診特殊病種申請標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化，新增5類慢性病納入保障范圍，審核時限壓縮至3個工作日內(nèi)，參保人員可通過線上平臺提交材料。申請需滿足連續(xù)參保滿6個月、二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等條件，年度起付線統(tǒng)一調(diào)整為1200元，政策覆蓋范圍擴(kuò)大至常住居民。
（一）適用病種范圍
基礎(chǔ)病種清單
含惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等18類原有病種，新增慢性心力衰竭、帕金森病、重癥肌無力等5類疾病，總計23類病種。
表格1：2025年門診特殊病種分類對比病種類別 原有病種數(shù)量 新增病種 總計病種 重大疾病類 10類 - 10類 慢性病類 8類 慢性心衰等5類 13類 特殊病種分級管理
Ⅰ級病種（如終末期腎病）享受90%報銷比例，Ⅱ級病種（如糖尿病并發(fā)癥）報銷80%，Ⅲ級病種（如高血壓Ⅲ級）報銷70%。
（二）申請資格與材料要求
參保狀態(tài)
需連續(xù)參加延邊州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保滿6個月，斷繳補(bǔ)繳后需重新計算連續(xù)參保時間。醫(yī)學(xué)證明材料
提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書、近6個月病歷記錄及關(guān)鍵檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料）。
表格2：不同參保類型申請材料差異參保類型 診斷證明有效期 檢查報告時限要求 補(bǔ)充材料 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 12個月內(nèi) 近6個月 社區(qū)居住證明 職工醫(yī)保 24個月內(nèi) 近12個月 單位在職證明 特殊情形處理
低保對象、特困人員可減免起付線，需額外提交民政部門核發(fā)的低保證或特困證復(fù)印件。
（三）審核流程與待遇支付
線上申請通道
通過“延邊醫(yī)保”微信公眾號上傳材料，系統(tǒng)自動校驗參保狀態(tài)，3個工作日內(nèi)完成專家評審并反饋結(jié)果。待遇結(jié)算規(guī)則
年度內(nèi)同一病種醫(yī)療費(fèi)用合并計算，職工醫(yī)保年度支付限額提升至15萬元，居民醫(yī)保調(diào)整為8萬元。
表格3：2025年待遇標(biāo)準(zhǔn)對比保障項目 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 限額調(diào)整幅度 年度支付限額 15萬元 8萬元 +20% Ⅰ級病種報銷比 90% 85% +5%
政策實施后，延邊州特殊病種患者年均自付費(fèi)用預(yù)計降低32%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)保專網(wǎng)直接上傳申請材料，實現(xiàn)“零跑動”辦理。新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化了診斷規(guī)范性要求，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的申請將出具書面說明并指引復(fù)核程序。
