2025年山西太原門特病申請標(biāo)準(zhǔn)包括：18種特定疾病、連續(xù)參保、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷、年度復(fù)審。
2025年山西太原門特病申請標(biāo)準(zhǔn)是參保人員在太原市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，針對特定疾病申請門診特殊病待遇的具體條件，涵蓋疾病范圍、參保要求、診斷流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容。
一、申請條件
參保資格
- 連續(xù)繳費(fèi)：需連續(xù)參加太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿12個(gè)月，且申請時(shí)處于正常參保狀態(tài)。
- 異地參保：異地醫(yī)保參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的備案證明。
疾病范圍
2025年太原門特病覆蓋18種疾病，具體如下：疾病類別 具體病種 惡性腫瘤 肺癌、胃癌、乳腺癌等（需病理報(bào)告） 慢性腎功能衰竭 需長期透析治療（血肌酐≥707μmol/L） 器官移植術(shù)后 腎移植、肝移植等（術(shù)后抗排異治療） 糖尿病 1型糖尿病或2型糖尿病伴并發(fā)癥（空腹血糖≥7.0mmol/L） 高血壓 Ⅲ級(jí)高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）伴靶器官損害 精神疾病 精神分裂癥、雙相情感障礙（需?？漆t(yī)院診斷） 其他 肝硬化、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)）
二、申請流程
材料準(zhǔn)備
- 基本材料：身份證、醫(yī)?？ā⒔诿夤谡掌?/strong>。
- 醫(yī)療材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院病歷、檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理切片等）。
提交申請
- 線上渠道：通過太原醫(yī)保APP或山西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上傳材料。
- 線下渠道：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院醫(yī)保辦提交。
審核與認(rèn)定
- 初審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核。
- 復(fù)審：組織醫(yī)療專家對疑難病例進(jìn)行集中評(píng)審（每季度一次）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
疾病類型 報(bào)銷比例 年度支付限額（元） 惡性腫瘤 85% 100,000 慢性腎功能衰竭 90% 150,000 器官移植術(shù)后 80% 200,000 糖尿病 70% 5,000 高血壓 60% 3,000 用藥范圍
門特病用藥需在《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)，部分高價(jià)靶向藥需額外申請備案。
年度復(fù)審
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等疾病需每年復(fù)審一次，慢性病如糖尿病、高血壓每2年復(fù)審一次。
2025年山西太原門特病申請標(biāo)準(zhǔn)通過明確疾病范圍、規(guī)范申請流程及細(xì)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，為參?；颊?/strong>提供了高效便捷的醫(yī)療保障，同時(shí)年度復(fù)審機(jī)制確保了基金使用的合理性與可持續(xù)性。
