33個(gè)大類49個(gè)病種，長(zhǎng)期有效（39種）
2025年西藏山南門診特殊病種辦理需經(jīng)病種確認(rèn)、材料提交、醫(yī)院初審、醫(yī)保審批四步流程，涉及身份、病歷、申請(qǐng)表等核心材料，認(rèn)定通過后可享受90%-98% 的報(bào)銷比例，其中39種病種待遇長(zhǎng)期有效。
一、病種范圍與待遇有效期
病種目錄
西藏山南門診特殊病種涵蓋33個(gè)大類49個(gè)病種，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、糖尿病、高血壓等。其中，39種病種（如糖尿病、高血壓、帕金森?。┑拇稣J(rèn)定為長(zhǎng)期有效，其余病種按規(guī)定期限復(fù)審。有效期管理
- 長(zhǎng)期有效病種：認(rèn)定后無需每年復(fù)審，但若1年內(nèi)未就診且無醫(yī)療費(fèi)用記錄，需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 定期復(fù)審病種：具體期限以醫(yī)保部門通知為準(zhǔn)，逾期未審將暫停待遇。
二、辦理材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 本人身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）。未成年人提供戶口本。 |
| 病歷資料 | 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明（主任醫(yī)師簽名）、出院小結(jié)、近3個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告單（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告）。 |
| 申請(qǐng)表與照片 | 填寫完整的《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需經(jīng)治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）、1寸免冠彩照2張（白底）。 |
| 其他特殊情形 | 委托辦理需提供受托人身份證及委托書；異地就醫(yī)需額外提供參保地備案證明。 |
三、辦理流程
醫(yī)院初審
攜帶上述材料至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，經(jīng)治醫(yī)師確認(rèn)符合條件后填寫《門診特殊病種審批表》，由醫(yī)院醫(yī)保科審核并加蓋公章。醫(yī)保部門審批
患者或家屬持醫(yī)院審核后的材料，到山南市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。醫(yī)保部門組織專家評(píng)審，通過后發(fā)放《特殊病種門診醫(yī)療證》，從審批當(dāng)月起享受待遇。待遇享受與就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特殊病種門診服務(wù)藥店，超出范圍的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：按繳費(fèi)檔次分為90%（高檔次） 和60%（低檔次），費(fèi)用分段報(bào)銷（起付線至20萬元93%、20-40萬元96%、40-60萬元98%）。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：所有病歷、檢查報(bào)告需加蓋醫(yī)院公章，偽造材料將取消待遇資格。
- 異地就醫(yī)：已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的病種，可在備案的異地定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算；未備案者需回參保地手工報(bào)銷，報(bào)銷截止時(shí)間為次年6月底前。
- 政策咨詢：可通過“西藏醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉⑸侥鲜嗅t(yī)保局官網(wǎng)或熱線電話查詢最新流程及病種目錄。
門診特殊病種認(rèn)定是保障長(zhǎng)期慢性病患者門診報(bào)銷的重要手續(xù)，建議符合條件的參保人員備齊材料后盡快申請(qǐng)，以享受更高比例的醫(yī)保報(bào)銷，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。辦理過程中如有疑問，可優(yōu)先聯(lián)系就診醫(yī)院醫(yī)?？苹虍?dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取指導(dǎo)。