線上與線下雙通道并行，46種門診慢特病實現(xiàn)“全省通辦”
2025年山西臨汾門診慢特?。ㄒ韵潞喎Q“門特病”）申請采取“線上全流程辦理+線下即時受理”模式。參保人可通過“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“臨汾醫(yī)保APP”提交材料，也可在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口現(xiàn)場辦理。申請材料審核通過后，次月即可享受醫(yī)保待遇，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病等46種病種，報銷比例最高達(dá)70%。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
申請人須為山西省基本醫(yī)療保險參保人員（含職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且處于正常繳費狀態(tài)。病種覆蓋
2025年臨汾市門特病種擴(kuò)展至46種，新增病種包括慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等。具體分類如下：病種類別 包含病種示例 年度限額（元） 惡性腫瘤 白血病、肺癌、乳腺癌等 50,000 慢性代謝性疾病 糖尿病、高血壓（合并并發(fā)癥） 8,000 器官移植術(shù)后 腎移植抗排異治療、肝移植術(shù)后 30,000 精神類疾病 嚴(yán)重精神障礙、阿爾茨海默病 12,000
二、申請材料與流程
材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、1寸免冠照片2張。
- 病種證明材料：
- 住院病歷：近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷（含病歷首頁、出入院記錄、檢查報告）。
- 門診病歷：若無住院記錄，需提供近兩年內(nèi)兩次門診病歷及診斷證明。
線上申請流程
- 步驟1：登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“臨汾醫(yī)保APP”，進(jìn)入“門特病申報”模塊。
- 步驟2：上傳病歷資料（PDF或高清照片），填寫《門診慢特病待遇申請表》。
- 步驟3：提交后，5個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知。
線下申請流程
- 醫(yī)院直辦：在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>提交材料，符合條件的當(dāng)場受理并發(fā)放《門特病診療手冊》。
- 醫(yī)保中心辦理：攜帶材料至臨汾市醫(yī)保服務(wù)大廳，填寫紙質(zhì)申請表，10個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
三、審核周期與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核時效
- 線上申請：5個工作日內(nèi)完成初審，疑難病例需提交專家委員會復(fù)審（最長15個工作日）。
- 線下申請：即時受理，10個工作日內(nèi)完成資格認(rèn)定。
待遇生效與有效期
- 審核通過后，次月1日起享受待遇。
- 資格有效期為1年（惡性腫瘤、器官移植等部分病種為長期有效），需每年12月提交復(fù)審材料。
報銷比例與結(jié)算
- 本地就醫(yī)：政策范圍內(nèi)費用報銷70%，無起付線，與住院共用年度限額。
- 異地結(jié)算：備案后可在全國1.2萬家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，報銷比例降低5%。
四、注意事項與常見問題
材料有效期
住院病歷需為近兩年內(nèi)，門診病歷需為2023年1月后的診斷記錄。特殊人群綠色通道
惡性腫瘤、透析患者可隨時申報，材料不全時允許“容缺受理”，30日內(nèi)補(bǔ)交。線上平臺使用
“臨汾醫(yī)保APP”支持電子簽名認(rèn)證，70歲以上老人可由家屬代辦，需上傳委托書及代辦人身份證。
2025年臨汾市門特病申請政策進(jìn)一步簡化流程、擴(kuò)大覆蓋，通過“線上+線下”雙通道實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。參保人可根據(jù)自身需求選擇便捷方式，及時享受醫(yī)保待遇，切實減輕慢性病治療負(fù)擔(dān)。