4個步驟+2類核心材料+定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定
2025年海南五指山門診特殊病種辦理需經(jīng)材料準(zhǔn)備、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)初審、專家評審、待遇生效四個流程，需提交《特殊病種門診申請表》《診斷證明》等核心材料，并在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定。
一、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與病種范圍
1. 定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)
| 機(jī)構(gòu)名稱 | 可認(rèn)定病種范圍 |
|---|---|
| 五指山市中醫(yī)醫(yī)院 | 高血壓、糖尿病 |
| 五指山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 | 高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥、肝硬化、心臟病、腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、慢性乙型病毒肝炎、丙型病毒性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘 |
2. 全省統(tǒng)一病種目錄
海南省納入基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理的病種共57種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、高血壓、糖尿病、帕金森病等，具體可通過醫(yī)保部門官網(wǎng)查詢完整清單。
二、辦理流程
1. 材料準(zhǔn)備
- 基礎(chǔ)材料：《特殊病種門診申請表》（可在初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)?。?、近期1寸免冠照片、醫(yī)保手冊或社?？?、身份證復(fù)印件。
- 病歷資料：經(jīng)治醫(yī)師出具的《診斷證明》、門診病歷本、住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、檢查報告等）。
2. 初審與鑒定
參保人需在每季度最后一個月15日前，攜帶材料到選定的定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤簧暾?，由醫(yī)院組織醫(yī)療專家進(jìn)行初步診查鑒定，并在申請表中填寫診斷意見并加蓋公章。
3. 專家評審
市醫(yī)療保險處于每季度末組織專家委員會集中評審，通過后于下個季度第一個月5個工作日后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月起享受待遇；未通過者將收到書面告知并退回材料。
4. 待遇生效
評審?fù)ㄟ^后，參保人需將《特殊病種門診專用病歷》交回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦留存，后續(xù)可在選定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店直接刷卡結(jié)算門診費(fèi)用。
三、報銷材料與注意事項(xiàng)
1. 報銷必備材料
- 《醫(yī)療保險職工醫(yī)療費(fèi)申報明細(xì)表》（需簽章）；
- 門診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、處方、特殊病門診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件；
- 異地就醫(yī)或急診需額外提供費(fèi)用明細(xì)、長期/臨時醫(yī)囑；
- 《特殊規(guī)定病種審批表》復(fù)印件。
2. 關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 時間限制：首次申請需在季度末15日前提交，逾期需等待下一季度；
- 定點(diǎn)選擇：需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特殊病種門診服務(wù)藥店，年度內(nèi)可申請變更1次；
- 材料真實(shí)性：虛假申報將被取消待遇并按醫(yī)保法規(guī)處理。
門診特殊病種認(rèn)定是保障慢性病患者門診報銷的重要環(huán)節(jié)，參保人需提前確認(rèn)病種所屬認(rèn)定機(jī)構(gòu)，備齊材料并按時申請，通過后可享受與住院同等或更高比例的報銷待遇，有效減輕長期用藥及診療負(fù)擔(dān)。