確診病歷復(fù)印件、診斷證明、申請表、1寸照片
2025年河南三門峽申請門診特病需提供二級以上醫(yī)療機構(gòu)開具的3個月內(nèi)診斷證明、確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷印章）或門診病歷，填寫《三門峽市重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品使用申請表》，并提交申請人3張1寸照片；繼續(xù)治療需填寫《繼續(xù)治療申請表》并附治療評估結(jié)果，異地就醫(yī)還需異地特藥定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師簽字及醫(yī)?？粕w章。
一、初次申請材料要求
1. 核心醫(yī)療材料
- 診斷證明：二級以上醫(yī)療機構(gòu)開具，3個月內(nèi)有效，需明確病種診斷并加蓋醫(yī)院公章。
- 病歷資料：住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、檢查報告，加蓋病歷印章）或門診病歷（需包含三次以上就診記錄）。
- 其他材料：根據(jù)病種要求提供針對性檢查報告，如惡性腫瘤需病理檢查報告，糖尿病需血糖檢測記錄等。
2. 基礎(chǔ)個人材料
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 申請表 | 填寫《三門峽市門診特定藥品使用申請表》 | 需經(jīng)責(zé)任醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)?？粕w章 |
| 照片 | 1寸免冠彩照3張 | 底色無特殊要求，近期拍攝 |
| 身份憑證 | 申請人身份證或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件 | 代辦需額外提供代辦人身份證 |
二、繼續(xù)治療申請材料
1. 本地續(xù)辦
填寫《三門峽市門診特定藥品使用繼續(xù)治療申請表》，附近期治療評估結(jié)果（診斷證明或門診病歷），由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師簽字確認。
2. 異地續(xù)辦
異地特藥定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師簽字、醫(yī)?？粕w章的《繼續(xù)治療申請表》，附加蓋公章的近期治療評估報告（如復(fù)查病歷、用藥記錄），回參保地經(jīng)辦機構(gòu)或特藥定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？妻k理續(xù)備案。
三、特殊情形補充材料
1. 聯(lián)合用藥申請
同一疾病需使用2種及以上特藥時，需提供國家臨床診療指南或藥品說明書依據(jù)，經(jīng)2名特藥責(zé)任醫(yī)師評估簽字。
2. 委托辦理
需額外提供公證委托書及受托人身份證原件、復(fù)印件，委托書需注明委托事項及權(quán)限。
門診特病申請材料需真實完整，診斷證明和病歷資料有效期嚴格限定為3個月內(nèi)，異地就醫(yī)材料需經(jīng)就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)認證。建議申請前通過“河南醫(yī)保”小程序查詢病種對應(yīng)的具體材料清單，確保一次性提交符合要求的材料，避免因遺漏導(dǎo)致審批延誤。