12類(lèi)28個(gè)病種 | 70%報(bào)銷(xiāo)比例 | 季度末15日前申報(bào)
2025年江蘇連云港門(mén)診特殊病種（門(mén)特）待遇的申請(qǐng)需滿(mǎn)足疾病類(lèi)型、參保狀態(tài)、材料完整等核心條件，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、兒童Ⅰ型糖尿病等重大疾病，符合條件的參保人可享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算與高比例報(bào)銷(xiāo)。
一、適用疾病范圍
1. 基礎(chǔ)病種清單
- 惡性腫瘤（含白血病、放化療）
- 慢性腎功能不全（透析及非透析治療）
- 器官移植術(shù)后（抗排斥藥物治療）
- 精神類(lèi)疾病（精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 兒童特定病種：Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥（2025年新增）
2. 其他納入病種
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 再生障礙性貧血
- 肝硬化
- 嚴(yán)重精神障礙
表1：部分病種報(bào)銷(xiāo)對(duì)比
| 病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額關(guān)聯(lián) | 異地結(jié)算支持 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 70% | 與住院共用 | 是 |
| 慢性腎功能不全透析 | 70% | 與住院共用 | 是 |
| 兒童Ⅰ型糖尿病 | 70% | 單獨(dú)限額 | 否 |
二、申請(qǐng)資格要求
1. 參保狀態(tài)
- 本地參保：連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保滿(mǎn)1年（含）
- 異地參保：辦理異地就醫(yī)備案后，可在線(xiàn)申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定
2. 醫(yī)療診斷證明
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的明確診斷書(shū)
- 近6個(gè)月內(nèi)病歷、檢查報(bào)告（加蓋醫(yī)院公章）
三、申請(qǐng)材料與流程
1. 材料清單
- 身份證明（身份證/戶(hù)口本原件及復(fù)印件）
- 《門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?/li>
- 社?？皡⒈{證
2. 辦理步驟
- 步驟1：攜帶材料至連云港市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請(qǐng)（如市第一人民醫(yī)院、東方醫(yī)院）
- 步驟2：醫(yī)保部門(mén)10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，需專(zhuān)家評(píng)審的病種延長(zhǎng)至20日
- 步驟3：通過(guò)后發(fā)放《門(mén)特病種認(rèn)定通知書(shū)》，次月生效
3. 線(xiàn)上辦理渠道
- 江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)→“醫(yī)保專(zhuān)區(qū)”→“門(mén)診特殊項(xiàng)目申報(bào)”
- 連云港醫(yī)保APP：支持材料上傳與進(jìn)度查詢(xún)
四、待遇與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 起付線(xiàn)：無(wú)
- 支付限額：與住院費(fèi)用合并計(jì)算（職工醫(yī)保年度限額30萬(wàn)元，居民醫(yī)保20萬(wàn)元）
- 藥品范圍：限國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目
2. 定點(diǎn)管理
- 選擇1-2家本地定點(diǎn)醫(yī)院作為門(mén)特治療機(jī)構(gòu)
- 變更定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需提前30日申請(qǐng)
連云港市2025年門(mén)特政策進(jìn)一步擴(kuò)大兒童病種覆蓋，優(yōu)化線(xiàn)上申報(bào)流程，參保人可通過(guò)“不見(jiàn)面”服務(wù)減少跑腿。建議患者提前備齊材料、關(guān)注季度申報(bào)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保待遇及時(shí)生效。