2025年，甘肅定西的特殊門診（即門診慢特病）申報(bào)遵循全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策，參保人員需在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，一個(gè)自然年度內(nèi)最多可申報(bào)兩種病種，待遇自認(rèn)定當(dāng)月起開始享受 。該政策旨在規(guī)范管理，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，同時(shí)保障患有慢性、特殊疾病的參保人員能夠獲得持續(xù)、有效的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
（一）病種范圍與分類
2025年，定西市的門診慢特病病種實(shí)行分類管理，具體分為兩類：
- Ⅰ類病種：執(zhí)行全省統(tǒng)一實(shí)施的63個(gè)病種標(biāo)準(zhǔn) 。這些病種覆蓋了常見且醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。
Ⅱ類病種：由定西市根據(jù)本地地理環(huán)境、氣候、發(fā)病率及基金承受能力等因素，在省定病種基礎(chǔ)上選擇性增加的病種，例如潰瘍性結(jié)腸炎等 。職工醫(yī)保的慢特病病種已擴(kuò)大至67種 。
為便于理解，以下表格對(duì)比了兩類病種的主要差異：
對(duì)比項(xiàng) | Ⅰ類病種 | Ⅱ類病種 |
|---|---|---|
制定依據(jù) | 全省統(tǒng)一規(guī)定 | 市級(jí)根據(jù)本地情況（環(huán)境、氣候、發(fā)病率、基金能力）選定 |
病種數(shù)量 | 63種 | 數(shù)量少于Ⅰ類，為補(bǔ)充性病種 |
統(tǒng)一性 | 高度統(tǒng)一，全省通用 | 具有一定地方特色，可能與其他市州不同 |
常見病種示例 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、血友病、白血病、器官移植抗排異治療等 | 潰瘍性結(jié)腸炎等 |
（二）申報(bào)條件與認(rèn)定流程
- 申報(bào)條件：參保人員所患疾病必須屬于定西市公布的門診慢特病病種范圍。申報(bào)人需為定西市的職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：疾病的確診和認(rèn)定工作由二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 。只有具備相應(yīng)認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能受理和審核申報(bào)材料。
- 申報(bào)流程：
- 參?；颊咝铚?zhǔn)備齊全的申報(bào)材料（通常包括身份證明、醫(yī)保憑證、近兩年的住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等能證明病情的資料）。
- 到具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，由醫(yī)院組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定 。
- 認(rèn)定通過后，信息將錄入醫(yī)保系統(tǒng)，參保人員即可享受相應(yīng)待遇。部分區(qū)域可能已開通網(wǎng)上申報(bào)平臺(tái)，方便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào) 。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與享受周期
- 支付比例：對(duì)于職工醫(yī)保參保人員，門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為85% 。其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、白血病等特定病種的門診治療有明確的高比例支付保障 。
年度支付限額：每種認(rèn)定的病種都有相應(yīng)的統(tǒng)籌基金年度支付限額。該限額是按自然年度計(jì)算的，一旦超過限額，相關(guān)費(fèi)用將不再由統(tǒng)籌基金支付 。具體的限額標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)病種確定。 3. 享受周期：待遇享受以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個(gè)周期 。參保人員在取得門診慢特病身份的當(dāng)月即可開始享受待遇 。 4. 病種數(shù)量限制：自2025年1月1日起，對(duì)于患有多種慢特病的參保人員，最多可申報(bào)并享受兩種病種的待遇 。此前已認(rèn)定超過兩種的，需按要求進(jìn)行核減 。
2025年甘肅定西的特殊門診政策在病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策上均與全省保持統(tǒng)一，強(qiáng)化了政策的規(guī)范性和公平性 。參保人員需關(guān)注自身所患疾病是否在63種全省統(tǒng)一的Ⅰ類病種或本市補(bǔ)充的Ⅱ類病種范圍內(nèi)，及時(shí)到二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。成功認(rèn)定后，可在每個(gè)自然年度內(nèi)，按規(guī)定比例和限額報(bào)銷特定慢性病的門診費(fèi)用，但最多只能同時(shí)享受兩種病種的待遇。這一系列規(guī)定旨在科學(xué)管理醫(yī)保資源，精準(zhǔn)保障參保群眾的重大慢性病醫(yī)療需求。