62種病種納入保障范圍，職工醫(yī)保報(bào)銷70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷60%
2025年四川巴中門診特病申請需符合《巴中市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》，覆蓋門診慢性病33種和門診特殊疾病29種，參保人員需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料等，經(jīng)認(rèn)定后享受對應(yīng)醫(yī)保待遇，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例存在差異。
一、保障范圍與病種分類
1. 病種范圍
- 門診慢性病（33種）：甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化、干燥綜合征（舍格倫）、結(jié)核病、心臟瓣膜?。L(fēng)濕性心臟病）、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、銀屑病、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上（高血壓性心臟?。?、其他精神類疾病、慢性腎炎/腎病綜合征、心肌病、支氣管哮喘、特發(fā)性炎性肌?。ㄆぜ⊙缀投嗉⊙祝⒙怨撬柩?、冠心病、先天性心臟病、慢性高原性心臟病、包蟲病、痛風(fēng)、前列腺增生、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良。
- 門診特殊疾?。?9種）：肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥（兒童生長激素缺乏癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、重癥精神障礙、重癥肌無力、地中海貧血、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?、艾滋病、克羅恩病、運(yùn)動神經(jīng)元疾病〔肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）〕、慢性腎臟病、噬血細(xì)胞綜合征、原發(fā)免疫性血小板減少癥、腦癱、視神經(jīng)脊髓炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、耐藥結(jié)核病、多發(fā)性硬化、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（脈絡(luò)膜新生血管）、白塞病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺動脈高壓、天皰瘡。
2. 參保對象
參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全體參保人員，所患疾病符合上述病種范圍即可申請。
二、申請條件與材料
1. 核心條件
- 疾病診斷需符合《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》標(biāo)準(zhǔn)。
- 提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明書或門診診斷證明書、病歷資料、檢查報(bào)告等。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、有效身份證件復(fù)印件 |
| 申請表 | 《巴中市醫(yī)療保險門診慢特病申請表》 |
| 診斷證明 | 二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明書或門診診斷證明書（加蓋醫(yī)院鮮章） |
| 病歷資料 | 門診病歷、相關(guān)病種檢查報(bào)告（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.0mmol/L等） |
| 異地就醫(yī)補(bǔ)充材料 | 長期異地居住證明（如適用） |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 支付范圍
限定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種的費(fèi)用，符合國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目及耗材范圍，單行支付藥品按專門規(guī)定執(zhí)行。
2. 報(bào)銷比例與限額
| 保障類型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 門診慢性病 | 90%（符合支付范圍部分） | 90%（符合支付范圍部分） | 無 | 按病種設(shè)定（取最高病種限額） |
| 門診特殊疾病 | 70% | 60% | 一個自然年度扣減一次二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線 | 納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算 |
3. 待遇生效時間
- 慢性病自認(rèn)定之日起享受待遇；
- 特殊疾病自確診之日起享受待遇（新增病種確診早于政策實(shí)施日的，自實(shí)施日起享受）。
四、認(rèn)定與管理流程
1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
由市醫(yī)療保障事務(wù)中心委托轄區(qū)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，省內(nèi)異地就醫(yī)可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
2. 動態(tài)管理
- 臨床可治愈病種設(shè)置待遇有效期，期滿需重新申請認(rèn)定；
- 原已認(rèn)定病種人員無需重新認(rèn)定，調(diào)出門診慢特病病種庫的疾病不再新增認(rèn)定，原患者按原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受待遇。
參保人員可通過市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及政策細(xì)則，確保材料齊全后提交申請，享受合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。
