?800元起付線/50%-90%報(bào)銷比例/13種慢性病+11種特殊病覆蓋?
2025年江蘇常州?門診特病?辦理已形成覆蓋?慢性病?與?特殊病?的雙軌制體系，參保人員可根據(jù)病種類型通過基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，享受差異化報(bào)銷待遇。以下從辦理全流程展開說明：
一、?辦理流程與病種范圍?
?慢性病辦理流程?
- ?病種范圍?：涵蓋高血壓（II、III期）、糖尿病、惡性腫瘤等?13類疾病?。
- ?申請步驟?：
- 持?三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明?（高血壓、糖尿病需二級以上）及半年以上病歷至戶籍所在地基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；
- 家庭醫(yī)生審核后上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)，次月生效。
?特殊病辦理流程?
- ?病種范圍?：包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等?11類疾病?。
- ?申請步驟?：
- 至指定二級以上醫(yī)院責(zé)任醫(yī)生處提交病史資料（如病理報(bào)告、出院記錄）；
- 醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核后，在認(rèn)定機(jī)構(gòu)就診可直接刷卡結(jié)算。
二、?所需材料清單?
?基礎(chǔ)材料?：
- 身份證或江蘇省?社會保障卡?；
- 醫(yī)保電子憑證（可選）。
?補(bǔ)充材料?：
- ?慢性病?：需提供連續(xù)半年以上的病歷及專家鑒定表（如高血壓需血壓監(jiān)測記錄）；
- ?特殊病?：需病理報(bào)告、手術(shù)記錄等（如惡性腫瘤需提供病理診斷書）。
?異地就醫(yī)?：需額外提交《市外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請單》及居住證明。
三、?辦理地點(diǎn)與時(shí)間?
- ?慢性病?：戶籍所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，工作日?8:30-11:30, 13:30-17:00?；
- ?特殊病?：常州市第二人民醫(yī)院、常州市腫瘤醫(yī)院等?6家跨省結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)?（全年開放，需提前預(yù)約責(zé)任醫(yī)生）；
- ?Ⅲ類藥店?：覆蓋80種以上特病藥品的定點(diǎn)藥店可憑外配處方購藥并直接結(jié)算。
四、?費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)?
?起付線與比例?：
- ?慢性病?：無起付線，基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷?75%?（限額800-2900元/年）；
- ?特殊病?：年度起付線?800元?，超額部分按住院比例報(bào)銷（一級醫(yī)院?90%?，二級?85%?）。
?限額差異?：
- 職工醫(yī)保退休人員慢性病多病種限額?1500元?，惡性腫瘤疊加其他病種可達(dá)?2900元?；
- 居民醫(yī)保未成年人特殊病報(bào)銷比例提高至?95%?。
五、?關(guān)鍵注意事項(xiàng)?
- ?時(shí)效性?：慢性病待遇次月生效，特殊病認(rèn)定后即時(shí)生效；
- ?變更限制?：特殊病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不可隨意變更；
- ?藥品目錄?：需符合《江蘇省醫(yī)保藥品目錄》，部分國談藥需通過“雙通道”機(jī)制購買；
- ?異地結(jié)算?：跨省就醫(yī)需確認(rèn)備案地是否開通慢特病直接結(jié)算服務(wù)。
2025年常州?門診特病?政策通過分級診療與差異化報(bào)銷，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)，但需注意材料完整性與時(shí)效性。建議提前咨詢醫(yī)保部門或通過“常州醫(yī)保”微信公眾號查詢實(shí)時(shí)病種目錄與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)更新。