2025年遼寧葫蘆島申請(qǐng)門診慢特病需準(zhǔn)備5類核心材料，包括身份證明、醫(yī)療文書、申請(qǐng)表格、輔助證明及特殊病種專項(xiàng)材料。
在遼寧葫蘆島申請(qǐng)門診慢特病時(shí)，申請(qǐng)人需系統(tǒng)準(zhǔn)備身份證明文件、疾病診斷與治療記錄、官方申請(qǐng)表格、經(jīng)濟(jì)與居住證明等基礎(chǔ)材料，同時(shí)根據(jù)病種特殊性補(bǔ)充專項(xiàng)檢查報(bào)告或影像資料，確保材料完整性與時(shí)效性。
一、基礎(chǔ)身份與資格材料
申請(qǐng)人身份證明
需提供身份證原件及復(fù)印件（正反面），醫(yī)?？?/strong>或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。若為代辦，需額外提交代辦人身份證及授權(quán)委托書。未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人身份證。參保資格證明
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證（如醫(yī)保繳費(fèi)記錄）
- 異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門備案證明
- 退休人員需附退休證復(fù)印件
表：身份與資格材料清單對(duì)比
| 材料類型 | 本地參保 | 異地參保 | 特殊人群 |
|---|---|---|---|
| 身份證 | 必需 | 必需 | 必需 |
| 醫(yī)?？?/td> | 必需 | 必需 | 必需 |
| 參保憑證 | 必需 | 必需 | 必需 |
| 異地備案證明 | 不需要 | 必需 | 按需 |
| 監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明 | 不需要 | 不需要 | 未成年人/無民事行為能力者必需 |
二、疾病診斷與醫(yī)療文書
診斷證明
需二級(jí)及以上醫(yī)院出具的原始診斷證明，明確標(biāo)注疾病名稱、ICD編碼及確診時(shí)間，并加蓋醫(yī)院公章與醫(yī)生執(zhí)業(yè)章。住院或門診病歷
- 近2年內(nèi)住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）
- 連續(xù)門診病歷（至少6個(gè)月以上診療記錄）
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI、超聲等）
治療記錄
需提供近3個(gè)月治療方案，包括用藥清單、治療頻率及療效評(píng)估。慢性病需附長(zhǎng)期用藥記錄，腫瘤患者需提供化療/放療方案。
表：不同病種醫(yī)療文書要求差異
| 病種類別 | 核心醫(yī)療文書 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白報(bào)告 | 至少3個(gè)月連續(xù)用藥記錄 |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告、心臟彩超 | 靶器官損害證明 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、分期診斷書 | 近期治療方案 |
| 精神類疾病 | 精神狀況評(píng)估、心理測(cè)試報(bào)告 | 專科醫(yī)院診斷 |
三、申請(qǐng)與審核表格
門診慢特病申請(qǐng)表
需填寫葫蘆島市統(tǒng)一制式表格，內(nèi)容包括個(gè)人信息、疾病史、申請(qǐng)病種等，需本人簽字并基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審蓋章。病情評(píng)估表
由主治醫(yī)師填寫，需詳細(xì)描述疾病嚴(yán)重程度、預(yù)期療程及日常生活能力影響，附醫(yī)師職稱證書復(fù)印件。
四、輔助證明材料
經(jīng)濟(jì)困難證明（如適用）
低保戶、特困人員需提供民政部門證明；低收入家庭需提交收入證明或社區(qū)蓋章說明。居住證明
異地居住人員需提供暫住證或社區(qū)居住證明；行動(dòng)不便者需附上門服務(wù)申請(qǐng)說明。
五、特殊病種專項(xiàng)材料
器官移植術(shù)后
需移植手術(shù)記錄、免疫抑制劑用藥方案及排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告。透析治療
提供血管通路建立記錄、透析處方及近期透析充分性指標(biāo)（如Kt/V值）。罕見病
需省級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及基因檢測(cè)報(bào)告，附專家會(huì)診意見。
申請(qǐng)門診慢特病需嚴(yán)格對(duì)照葫蘆島市醫(yī)保局最新政策準(zhǔn)備材料，重點(diǎn)確保醫(yī)療文書的時(shí)效性與診斷的權(quán)威性，同時(shí)根據(jù)病種特性補(bǔ)充專項(xiàng)證明，以提高審核通過率并縮短辦理周期。