18個(gè)門(mén)特病種覆蓋惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，年度最高報(bào)銷(xiāo)15萬(wàn)元
2025年蘇州市針對(duì)門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）實(shí)行分類(lèi)管理，覆蓋18類(lèi)重大疾病及治療方式，患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷認(rèn)定和線(xiàn)上平臺(tái)申報(bào)兩種路徑辦理，享受門(mén)診治療費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)待遇，職工醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)限額最高達(dá)15萬(wàn)元。
一、 門(mén)特病種范圍與分類(lèi)
覆蓋疾病類(lèi)型
蘇州市門(mén)特病種分為治療期管理和長(zhǎng)期管理兩類(lèi)：- 治療期病種：惡性腫瘤（含放療、化療等5種治療方式）、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（透析治療）等，需定期復(fù)審。
- 長(zhǎng)期管理病種：嚴(yán)重精神障礙、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效。
病種待遇對(duì)比
病種類(lèi)型 年度報(bào)銷(xiāo)限額（職工醫(yī)保） 報(bào)銷(xiāo)比例 復(fù)審周期 惡性腫瘤 15萬(wàn)元 85%以上 治療期結(jié)束復(fù)審 器官移植抗排異 12萬(wàn)元 80% 年度復(fù)審 嚴(yán)重精神障礙 8萬(wàn)元 90% 無(wú)需復(fù)審
二、 申請(qǐng)流程與材料
線(xiàn)下辦理路徑
- 步驟1：診斷證明
攜帶出院記錄、病理報(bào)告、社?？?/strong>至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如蘇大附一院、市立醫(yī)院）就診，由主治醫(yī)師填寫(xiě)《門(mén)特病種待遇申請(qǐng)表》。 - 步驟2：醫(yī)院審核
醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，將材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如蘇州市醫(yī)保中心）。 - 步驟3：待遇生效
審核通過(guò)后，次日即可在選定醫(yī)院享受門(mén)特報(bào)銷(xiāo)，異地就醫(yī)需提前備案。
- 步驟1：診斷證明
線(xiàn)上辦理路徑
- 平臺(tái)選擇：登錄“江蘇醫(yī)保云”APP或“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，進(jìn)入“門(mén)特病種申請(qǐng)”模塊。
- 材料上傳：需提交電子版診斷書(shū)、病歷首頁(yè)、檢查報(bào)告及1寸白底證件照。
- 審核時(shí)效：3個(gè)工作日內(nèi)完成審批，結(jié)果通過(guò)短信通知。
核心材料清單
材料類(lèi)型 治療期病種 長(zhǎng)期管理病種 身份證明 社?？?身份證原件 社保卡+身份證原件 醫(yī)學(xué)證明 病理報(bào)告+治療記錄 確診病歷+檢查報(bào)告 申請(qǐng)表 醫(yī)院蓋章《門(mén)特申請(qǐng)表》 醫(yī)院蓋章《門(mén)特申請(qǐng)表》
三、 異地就醫(yī)與政策銜接
省內(nèi)異地直接結(jié)算
江蘇省內(nèi)門(mén)特患者可在13個(gè)地市定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付資金。例如，丹陽(yáng)參保人員在蘇州就醫(yī)，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案后直接報(bào)銷(xiāo)。跨省異地備案
需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地醫(yī)保局窗口辦理備案，報(bào)銷(xiāo)比例下降10%-15%。
蘇州市門(mén)特政策通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下雙通道優(yōu)化申報(bào)流程，大幅縮短辦理時(shí)間至3個(gè)工作日，同時(shí)將血友病、罕見(jiàn)病用藥納入專(zhuān)項(xiàng)保障。建議患者優(yōu)先選擇本地三甲醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定，并關(guān)注“蘇州醫(yī)?！惫俜狡脚_(tái)獲取年度復(fù)審提醒，確保待遇連續(xù)生效。