5類核心材料
申請2025年河北衡水門特病需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請表、輔助材料及特殊群體證明五大類材料，具體包括身份證、醫(yī)保卡、診斷證明、病歷資料、門特病申請審批表、近期檢查報告及低保證明等，不同病種可能需額外補(bǔ)充專項材料。
（一）基礎(chǔ)身份材料
個人身份證明
申請人需提供有效身份證原件及復(fù)印件（正反面），醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ┰皬?fù)印件，確保在有效期內(nèi)且信息一致。若委托他人代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件及授權(quán)委托書。近期證件照
準(zhǔn)備2張1寸免冠彩色照片（底色按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局要求，通常為白底或藍(lán)底），照片需清晰無污損，用于申請表粘貼及檔案存檔。
（二）醫(yī)療診斷材料
- 核心診斷證明
需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書原件，需明確標(biāo)注疾病名稱、ICD編碼、確診日期，并加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師簽字。不同病種要求如下：
| 病種類型 | 診斷要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 需提供病理報告、影像學(xué)報告（CT/MRI）及腫瘤分期證明 |
| 糖尿病 | 空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白檢測報告（近3個月內(nèi)） |
| 高血壓 | 血壓監(jiān)測記錄（連續(xù)3次以上）、心臟彩超或眼底檢查報告 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐、尿素氮檢測報告、腎臟B超或腎活檢病理報告 |
- 病歷資料
提供與申請病種相關(guān)的完整住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）或門診病歷原件，時間跨度需覆蓋確診至申請前全周期，且每頁需加蓋醫(yī)院病案室專用章。
（三）申請表格與流程材料
門特病申請審批表
填寫《河北省基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請表》（一式兩份），需本人簽字確認(rèn)，表格可通過衡水市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦點(diǎn)領(lǐng)取，填寫時需確保個人信息、病種名稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱準(zhǔn)確無誤。參保狀態(tài)證明
提供醫(yī)保繳費(fèi)憑證（如近6個月繳費(fèi)記錄）或參保單位證明，需明確標(biāo)注參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及繳費(fèi)狀態(tài)（正常參保/暫停參保）。
（四）輔助檢查與評估材料
近期檢查報告
根據(jù)病種要求提供近3-6個月內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查報告（如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項等）、影像學(xué)檢查報告（如X光、CT、MRI等）或功能性檢查報告（如心電圖、肺功能測試等），所有報告需附帶檢查設(shè)備型號及醫(yī)師簽名。病情評估材料
部分病種需提供病情評估量表（如疼痛評分、生活質(zhì)量評分）或?？漆t(yī)師評估意見，例如精神類疾病需提供精神科醫(yī)師出具的病情穩(wěn)定性評估報告。
（五）特殊群體補(bǔ)充材料
困難群體證明
屬于低保對象、特困人員、返貧致貧人口的，需提供民政部門或鄉(xiāng)村振興部門出具的有效證明原件及復(fù)印件，證明需包含證件編號、發(fā)證機(jī)關(guān)、有效期等信息。異地就醫(yī)材料
如在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，需額外提供異地就醫(yī)備案憑證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明，檢查報告需經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定鑒定機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
申請門特病需提前梳理個人病史資料，確保醫(yī)療文書完整規(guī)范，避免因材料缺失導(dǎo)致審批延誤。不同病種的材料要求存在差異，建議申請人提前咨詢衡水市醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦，以獲取最新政策及材料清單，提高申請成功率。