1-2年，20個工作日內完成認定，次月起享受待遇，線上+線下雙渠道辦理。
2025年陜西商洛門診特殊病種（門特病）申請方式全面覆蓋城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工兩類參保人群，支持線上微信小程序與線下社區(qū)、衛(wèi)生院、醫(yī)保經(jīng)辦機構多渠道辦理，申請需提供身份證明、二級及以上醫(yī)院診斷證明及相關病歷資料，經(jīng)鑒定認定后，按病種享受不同年度限額與報銷比例，部分病種需定期復審，費用支持定點機構直接結算或特殊情況回參保地報銷。
一、城鄉(xiāng)居民門診特殊病種申請方式
1. 申請條件
- 參加商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
- 患有34種門診慢特病范圍內疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤、白血病等），經(jīng)二級及以上公立醫(yī)院確診。
- 罕見病患者需商洛市戶籍并參保滿3年，或不滿3周歲但父母一方參保滿3年，經(jīng)全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)成員醫(yī)院確診。
2. 申請材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>。
- 近兩年內二級及以上公立定點醫(yī)療機構住院病歷復印件（或近兩次門診病歷、檢查化驗報告單、持續(xù)用藥證明、有效診斷證明）。
- 填寫《商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種待遇認定申請表》。
3. 申請流程
- 線下辦理：由村（社區(qū)）衛(wèi)生室（站）、鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院收集材料，加注意見后報縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核鑒定，認定通過后發(fā)放治療通知書或卡。
- 線上辦理：微信小程序“慢病保險服務平臺”閱讀指南→填寫信息（姓名、身份證、手機號、病種、服務窗口）→上傳身份證正反面及病歷資料→提交→等待審核（可查詢進度）。
- 辦理時限：不超過20個工作日。
4. 待遇與結算
- 待遇享受：認定通過次月起享受，按當年剩余月份比例計算限額。
- 費用結算：縣區(qū)內定點醫(yī)療機構直接結算；特殊情況（急診、異地等）回參?？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷，次年3月底前結清。
- 支付比例：起付線為零，按60%-70%報銷，年度限額因病種而異（如高血壓1800元/年、糖尿病2400元/年、惡性腫瘤按放化療政策執(zhí)行）。
- 復審機制：多數(shù)病種有效期5年，部分（如支架術后1年、地方病等）1-2年，期滿前3個月內申請復審。
5. 病種范圍與限額示例
病種名稱 | 待遇有效期（年） | 年度基金支付限額（元） | 支付比例 |
|---|---|---|---|
原發(fā)性高血壓?。?級） | 5 | 1800 | 60% |
糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 5 | 2400 | 60% |
惡性腫瘤門診放化療 | 5 | 按政策執(zhí)行 | 60% |
慢性腎功能衰竭（透析） | 5 | 35000 | 按政策 |
器官移植術后抗排斥 | 5 | 15000 | 60% |
耐藥肺結核 | 2 | 4000 | 70% |
二、城鎮(zhèn)職工門診特殊病種申請方式
1. 申請條件
- 參加商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
- 患有20種門診特殊疾病范圍內疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤等），經(jīng)二級以上醫(yī)院確診。
2. 申請材料
- 單位加注意見并蓋章的《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定申請表》。
- 二級以上醫(yī)院門診病歷、檢查報告單原件，最后一次住院病歷復印件。
3. 申請流程
- 辦理時間：每年2月、6月、10月底集中鑒定，次月起享受待遇。
- 辦理地點：市社保局、各縣區(qū)人社局或指定定點醫(yī)療機構。
- 續(xù)審簡化：七種難治?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤等）下年度續(xù)審只需提供申請表，無需其他材料。
4. 待遇與結算
- 支付比例：起付線600元，合規(guī)費用按75%報銷，年度限額因病種而異（如高血壓3600元/年、糖尿病4800元/年、透析60000元/年）。
- 購藥渠道：可在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店購藥。
- 多病種限額：每多鑒定一種疾病，年增加480元限額。
5. 病種范圍與限額示例
病種名稱 | 年醫(yī)療費限額（元） | 統(tǒng)籌基金支付范圍 | 備注 |
|---|---|---|---|
原發(fā)性高血壓病 | 3600 | 限三級高血壓病 | 起付線600元，報銷75% |
糖尿病 | 4800 | 限伴有并發(fā)癥者 | 同上 |
慢性腎功能衰竭（透析） | 60000 | 限透析治療 | 同上 |
器官移植術后 | 60000 | 限抗排斥治療 | 同上 |
惡性腫瘤 | 4800 | 限放化療以外的治療 | 同上 |
肝硬化（失代償期） | 9600 | 與本病相關費用 | 同上 |
2025年陜西商洛門特病申請方式已實現(xiàn)線上線下全覆蓋，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工均能便捷辦理，申請材料簡明、流程透明、待遇保障充分，關鍵節(jié)點如認定時限、復審周期、報銷比例均清晰明確，有效減輕患者經(jīng)濟負擔，提升醫(yī)療保障可及性與公平性。