1-3個工作日
2025年上海市門診慢特病資格認定與待遇支付流程已實現(xiàn)全流程數(shù)字化管理，參保人可通過線上提交材料、遠程審核及電子憑證結(jié)算，覆蓋38類慢性病與15類特殊病種，線上辦理占比超70%，待遇支付起付標準統(tǒng)一為年度500元，報銷比例最高達90%。
一、辦理條件與資格認定
適用病種范圍
上海市醫(yī)保局公布的38類慢性病（如糖尿病、高血壓）與15類特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）可申請門診慢特病待遇。病種分類及對應診療項目需參照《上海市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》。病種類別 病種數(shù)量 典型病種示例 診療項目范圍 慢性病 38類 糖尿病、慢性阻塞性肺病 藥品、檢查、康復治療 特殊病種 15類 惡性腫瘤、終末期腎病 放化療、透析、靶向治療 參保人資格
參保人需連續(xù)繳納醫(yī)保費滿6個月，且病情符合《門診慢特病認定標準》。靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交初審。認定標準
由二級及以上定點醫(yī)院根據(jù)臨床指南出具診斷證明，特殊病種需提供病理報告、影像學檢查等材料。認定結(jié)果通過“隨申辦”APP實時推送。
二、辦理流程與材料提交
線上辦理渠道
入口：通過“一網(wǎng)通辦”平臺或“隨申辦”APP提交電子材料，包括身份證、醫(yī)保電子憑證、病歷資料及診斷證明。
審核：醫(yī)保系統(tǒng)自動校驗材料完整性，人工復核時限為1-3個工作日。
線下辦理渠道
受理點：社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或定點醫(yī)院醫(yī)保辦，需攜帶紙質(zhì)材料原件。
特殊情形：行動不便者可預約上門服務(wù)，由社區(qū)醫(yī)生協(xié)助完成材料提交。
對比項 線上辦理 線下辦理 辦理時限 1-3個工作日 3-5個工作日 材料要求 電子掃描件（PDF/JPG格式） 紙質(zhì)原件+復印件 結(jié)果查詢 APP實時推送 短信通知+窗口查詢
三、待遇支付與結(jié)算規(guī)則
起付標準與報銷比例
年度起付標準為500元，剩余費用按病種及參保類型分段報銷。職工醫(yī)保報銷比例為80%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為60%-70%。結(jié)算方式
直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院實時結(jié)算，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)慢特病待遇。
手工報銷：異地就醫(yī)或系統(tǒng)故障時，憑票據(jù)至醫(yī)保中心辦理，時限為5-7個工作日。
病種類別 職工醫(yī)保報銷比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 年度支付限額 慢性病 80%-85% 60%-65% 無單項限額 特殊病種 85%-90% 65%-70% 按項目限額 異地就醫(yī)備案
長期駐外人員需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，備案后待遇標準與上海市一致，結(jié)算時自動觸發(fā)異地聯(lián)網(wǎng)支付。
門診慢特病辦理流程的優(yōu)化顯著提升了參保人便利性，但需注意材料完整性對審核時效的影響。建議參保人定期通過“隨申辦”查詢待遇狀態(tài)，并關(guān)注病種目錄年度更新。政策執(zhí)行中若遇爭議，可向屬地醫(yī)保中心申請復核。