3-5個(gè)工作日完成審核
2025年晉中市針對(duì)門診慢特病與罕見病患者開通了線上與線下一體化申請(qǐng)通道，覆蓋45種慢特病及32種罕見病，醫(yī)保局統(tǒng)一受理后通過多部門聯(lián)審機(jī)制確保待遇及時(shí)兌現(xiàn)。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
依據(jù)《山西省門診慢特病保障實(shí)施方案（2024修訂版）》及《罕見病醫(yī)療保障細(xì)則》，晉中市將終末期腎病、血友病等納入門診慢特病保障，同時(shí)新增戈謝病、法布雷病等罕見病病種。覆蓋人群
適用于晉中市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保人員，需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診且病程持續(xù)6個(gè)月以上。待遇有效期
審核通過后待遇長(zhǎng)期有效，但需每年進(jìn)行資格復(fù)核，未通過復(fù)核者將暫停待遇。
二、申請(qǐng)流程與材料要求
| 申請(qǐng)渠道 | 適用人群 | 操作步驟 | 優(yōu)勢(shì) |
|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 全體參保人 | 登錄“山西醫(yī)保”APP→上傳診斷證明→在線提交 | 全程網(wǎng)辦、進(jìn)度實(shí)時(shí)可查 |
| 線下申請(qǐng) | 高齡或行動(dòng)不便者 | 社區(qū)初審→醫(yī)保經(jīng)辦窗口遞交材料→領(lǐng)取回執(zhí) | 人工指導(dǎo)、材料代收 |
必備材料清單
有效身份證件及醫(yī)保電子憑證
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（需加蓋公章）
病歷、檢查報(bào)告等輔助診斷資料
近期免冠照片（線下申請(qǐng)需紙質(zhì)版）
審核流程
初審階段：社區(qū)或醫(yī)保窗口核對(duì)材料完整性，3個(gè)工作日內(nèi)完成初審。
聯(lián)審階段：醫(yī)保、衛(wèi)健委、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家聯(lián)合評(píng)審，5個(gè)工作日內(nèi)出具結(jié)論。
公示階段：通過人員名單在晉中市醫(yī)保局官網(wǎng)公示5日，無異議后生效。
三、待遇保障與支付標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 年度支付限額 | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 門診慢特病 | 3萬-15萬元 | 75%-85% | 與住院起付線合并計(jì)算 |
| 罕見病 | 20萬-50萬元 | 85%-90% | 不設(shè)單獨(dú)起付線 |
支付規(guī)則
藥品費(fèi)用按醫(yī)保目錄內(nèi)價(jià)格結(jié)算，目錄外費(fèi)用需個(gè)人自費(fèi)。
異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，否則報(bào)銷比例下降20%。
特殊保障
對(duì)特困人員及低保對(duì)象，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，年度支付限額上浮10%。
四、常見問題與咨詢方式
常見病種示例
慢特病：糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
罕見病：脊髓性肌萎縮癥、先天性代謝異常。
材料補(bǔ)交時(shí)限
初審未通過者需在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交材料，逾期視為自動(dòng)放棄。進(jìn)度查詢
通過“山西醫(yī)保”APP或撥打0354-12345熱線查詢審核狀態(tài)。
晉中市通過標(biāo)準(zhǔn)化申請(qǐng)流程與動(dòng)態(tài)化待遇管理，顯著提升了門診慢特病及罕見病患者的保障水平，建議符合條件的參保人及時(shí)提交申請(qǐng)，確保醫(yī)療權(quán)益無縫銜接。