2025年起，寧夏中衛(wèi)市參?；颊咛厥忾T診目錄外費(fèi)用可申請30%-50%比例報(bào)銷
為減輕慢性病和特殊疾病患者負(fù)擔(dān)，中衛(wèi)市醫(yī)保局優(yōu)化特殊門診政策，明確對目錄外藥品及診療項(xiàng)目實(shí)施分類補(bǔ)償機(jī)制。以下為具體實(shí)施細(xì)則：
一、報(bào)銷范圍與條件
適用人群
- 已辦理門診慢特病備案的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 疾病范圍涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等12類病種（見表1）。
表1：2025年中衛(wèi)市特殊門診目錄外費(fèi)用覆蓋病種及限額
病種 年度限額（元） 目錄外費(fèi)用報(bào)銷比例 惡性腫瘤放化療 50,000 50% 尿毒癥透析 35,000 45% 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 20,000 30% 費(fèi)用認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供三級醫(yī)院開具的用藥必要性證明及費(fèi)用清單。
- 進(jìn)口藥、創(chuàng)新療法需通過市級專家評審。
二、報(bào)銷流程與材料
申請步驟
- 患者向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷記錄、處方箋及醫(yī)?？?/strong>。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，通過寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺上傳資料。
審核時限
常規(guī)案件15個工作日內(nèi)完成，復(fù)雜病例延長至30日。
三、爭議處理與監(jiān)管
申訴渠道
對拒付結(jié)果可向中衛(wèi)市醫(yī)保中心申請復(fù)核，或通過12345政務(wù)服務(wù)熱線投訴。
基金監(jiān)管
建立智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查異常數(shù)據(jù)，對虛假票據(jù)等行為追責(zé)。
中衛(wèi)市此次政策調(diào)整聚焦目錄外費(fèi)用痛點(diǎn)，通過分級報(bào)銷與動態(tài)評審平衡患者需求與基金可持續(xù)性。建議參保人及時關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)更新，確保權(quán)益兌現(xiàn)。