15萬元

2025年云南昭通門診特殊病（簡稱門特病）的最高支付限額為15萬元，該限額與住院年度支付限額合并計算，且大病保險無支付上限，超出部分可按規(guī)定進入大病保險報銷。這一政策旨在進一步減輕參?；颊?strong>重大疾病和慢性病的醫(yī)療費用負擔，保障基本醫(yī)療需求，提升醫(yī)保待遇水平。

一、門特病支付限額與住院合并計算

1. 門特病與住院支付合并
   2025年昭通市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定，門診特殊病年度支付限額與住院年度支付限額合并計算，兩者共用15萬元的最高支付額度。這意味著參保人在一個自然年度內(nèi)，門特病和住院醫(yī)療費用累計報銷總額不得超過15萬元。超出部分可按規(guī)定進入大病保險報銷，大病保險無支付上限。

2. 門特病報銷比例與起付線
   不同門特病病種報銷比例和起付線有所差異。慢性腎功能衰竭和重性精神病門診無起付線，報銷比例高達90%；其余門特病病種需支付一次年度起付線1200元，報銷比例為70%。具體病種及待遇如下表所示：

1. 大病保險補充保障
   參保人門特病和住院費用超出15萬元基本醫(yī)保支付限額后，可進入大病保險報銷。大病保險無最高支付限額限制，按政策規(guī)定比例報銷，進一步減輕高額醫(yī)療費用負擔。2025年起，連續(xù)參保滿4年且每年正常繳費的參保人，每多繳費1年，大病保險支付限額可提高4000元，鼓勵長期參保。

二、門特病病種范圍與認定

1. 門特病病種數(shù)量與類型
   2025年昭通市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病共涵蓋30種疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病抗病毒治療、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、脊髓性肌萎縮癥、普拉達-威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆狀核變性、視神經(jīng)脊髓炎等。病種范圍廣泛，覆蓋重大疾病、罕見病及部分慢性病。

2. 門特病認定與就醫(yī)管理
   門特病需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷，并出具相關(guān)診斷資料。部分病種如小兒腦癱、特發(fā)性炎性肌病等需三級醫(yī)院?？漆t(yī)生確診。參保人確診后，按規(guī)定辦理門特病待遇認定，方可享受相應(yīng)報銷政策。就醫(yī)時需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，費用直接結(jié)算。

三、門特病與住院報銷對比

1. 支付方式與限額對比
   門特病與住院報銷共用年度15萬元支付限額，但報銷規(guī)則和起付線有所不同。門特病多數(shù)病種需支付一次1200元起付線，報銷比例70%；住院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別和地域設(shè)置不同起付線和報銷比例，市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線300元，報銷比例85%，市外三級醫(yī)院起付線1200元，報銷比例60%。具體對比如下表：

1. 適用人群與病種差異
   門特病主要適用于確診特定重大疾病、慢性病或罕見病需長期門診治療的患者，住院則適用于各類疾病需住院治療的情況。兩者報銷政策互補，共同保障參保人基本醫(yī)療需求。

2025年云南昭通門特病最高支付限額與住院合并為15萬元，大病保險無上限，政策覆蓋病種廣泛，報銷比例合理，有效減輕患者醫(yī)療負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。