《汕頭市基本醫(yī)療保險門診特定病種認證申請書》、相關病歷資料、社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、居民身份證原件。
在2025年，于廣東汕頭申請特殊病種（即門診特定病種）待遇認定，參保人員需準備并提交一系列規(guī)定材料，以證明其患有符合政策規(guī)定的疾病且符合參保繳費條件 。申請的核心在于提供由醫(yī)療機構出具的權威疾病證明和完整的醫(yī)療記錄，并配合個人身份及參保憑證，整個流程通常在指定的定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦窗口完成。
（一） 核心申請表格 辦理特殊病種認定，必須填寫官方指定的申請表格，這是啟動認定程序的正式文件。
- 《汕頭市基本醫(yī)療保險門診特定病種認證申請書》 此表格是申請的必備文件，用于正式申報。表格內(nèi)容需由具備相關門診特定病種鑒定資格的醫(yī)療專業(yè)人員（通常為副主任及以上醫(yī)師）根據(jù)患者的病情進行填寫和確認 。該表格系統(tǒng)地記錄了患者的診斷信息、符合的病種標準及醫(yī)生的專業(yè)意見。
（二） 關鍵醫(yī)療證明文件 提供充分、有效的醫(yī)療資料是證明疾病狀況和符合特殊病種標準的直接依據(jù)。
- 相關病歷資料 這包括能證明所申請病種的完整醫(yī)療記錄，例如出院小結、疾病診斷證明書、門診病歷、以及關鍵的檢查檢驗報告（如病理報告、影像學報告等） 。這些資料需要清晰地反映出疾病的診斷、治療過程和當前狀態(tài)。
有效的診斷證明 除了病歷，一份明確的、由醫(yī)生出具的診斷證明是必不可少的，它直接指明了所患疾病 。對于某些特定病種，可能還需要提供更專業(yè)的鑒定結論。
（三） 個人身份與參保憑證 用于核實申請人身份及基本醫(yī)療保險的參保狀態(tài)，確保待遇能準確發(fā)放。
- 社會保障卡 申請人必須提供本人有效的社會保障卡原件 。這張卡是醫(yī)保結算和身份識別的重要工具，部分地區(qū)也接受醫(yī)保電子憑證 。
- 居民身份證 需提供本人有效的居民身份證原件，用于身份核驗 。社會保障卡和居民身份證是確認申請人身份和參保信息的關鍵 。
下表對比了申請特殊病種所需各類材料的具體要求和作用：
材料類別 | 具體材料 | 要求/說明 | 主要作用 |
|---|---|---|---|
申請表格 | 《汕頭市基本醫(yī)療保險門診特定病種認證申請書》 | 需由指定醫(yī)療機構的副主任以上醫(yī)師填寫并蓋章 | 正式申請文件，包含專業(yè)鑒定意見 |
醫(yī)療證明 | 相關病歷資料（出院小結、門診病歷等） | 提供完整、清晰的醫(yī)療記錄 | 證明疾病診斷、治療史和當前狀況 |
有效的診斷證明書 | 由醫(yī)生出具，明確診斷結果 | 核心醫(yī)療依據(jù)，直接證明所患疾病 | |
身份憑證 | 社會保障卡原件 | 需為有效狀態(tài)，部分地區(qū)可用醫(yī)保電子憑證 | 身份識別、醫(yī)保結算、參保狀態(tài)驗證 |
居民身份證原件 | 有效期內(nèi)的個人身份證明 | 核實申請人真實身份信息 |
在2025年于汕頭申請特殊病種，申請人應系統(tǒng)準備《汕頭市基本醫(yī)療保險門診特定病種認證申請書》、能充分證明病情的相關病歷資料和診斷證明，并攜帶好個人的社會保障卡與居民身份證原件。這些材料共同構成了完整的申請包，缺一不可，旨在確保門診特定病種待遇認定的準確性和公平性。